面对前庭系统的“衰老”，除了掌握诊断标准和药物治疗，您要了解的还有这些…

有人说衰老是疾病的“温床”，人类的衰老可引起周围感觉器官结构的老化和功能障碍，前庭系统便是其中之一。既往组织学研究结果显示，人类60岁时前庭末端器官的结构开始退化、神经节细胞数量减少。前庭功能障碍者跌倒的概率会增加12倍^[1]，无形中增加了上述人群的致残及死亡风险^[2-4]，也因此越来越受到广大学者们的重视。

2017年，学者们提出老年前庭病（presbyvestibulopathy，PVP）的概念，用来定义与年龄相关的前庭功能减退^[5]。从此，PVP作为疾病之一，正式进入医生小伙伴的视野。

既然“衰老”不可避免，当PVP出现在患者身上时，医生小伙伴该如何优雅的应对？小编为大家总结了以下内容，希望对医生小伙伴有所帮助！

正确界定前庭系统的“衰老”，掌握老年前庭病的诊断标准

2019年Barany协会指出，同时满足a~d者，可诊断为PVP^[5]。

a.慢性前庭综合征（持续时间至少3个月），并至少满足以下症状中的2项：①姿势不平衡或不稳感；②步态障碍；③慢性头晕；④反复跌倒。

b.轻度双侧外周前庭功能减退，并至少存在下列中的1项：①视频头脉冲（v-HIT）检查VOR增益（眼动速度/头动速度）降低，双侧均在0.6~0.8之间；②旋转试验中正弦曲线刺激下VOR增益减低，在0.1~0.3之间（0.1Hz，Vmax=50°/s~60°/s）；③双温试验反应减低：每一侧耳冷热刺激的眼震最大SPV（眼震慢相幅度/慢相时间）之和在6°/s~25°/s之间。

c.年龄≥60岁。

d.不能用其他疾病更好地解释。

诊断水平想要更上一层楼？除了诊断标准，您要了解的还有这些

a.姿势不平衡或不稳感是指静态（如站着不动时）和（或）动态不平衡（如站起和打球等运动时）。

b.步态障碍包括步态不稳和（或）缓慢。

c.慢性头晕是指在头部运动、行走或直立时出现的症状。

d.反复跌倒是指1年内＞1次的跌倒。

e.轻度双侧外周前庭功能减退是指前庭功能介于正常和双侧前庭病（BVP）诊断标准之间的轻度前庭损伤。所以本文中的v-HIT、旋转试验和双温试验诊断标准下限即为BVP诊断标准值，而上限为成人正常值的下限（各个实验室的标准不同，依据据大多数实验室的标准）。

f.以60岁作为PVP的年龄界限是基于联合国对老年人的定义。

g.需注意多种疾病共病的情况，如老年人多发的良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、帕金森病；另外年龄相关的老化通常同时累及多个器官系统，PVP可能与视觉、本体感受、皮质、锥体外系、小脑等其他感觉和功能损失同时发生，共同导致姿势步态障碍或复发性跌倒[5]。因此，在诊断PVP时需同时评估相关器官系统的症状和体征。

h.影响中枢神经系统的药物（苯二氮䓬类等）、摄入有毒物质（如酒精）可能会加重PVP患者的症状。患者的生活环境、人格特质将影响前庭症状导致的残疾的主观感觉。故应进行头晕残障量表（DHI）、心理状况等综合评估^[5]。

“衰老”虽不可逆转，但疾病可以缓解！治疗方案大礼包，请查收

PVP作为新的疾病概念，有关其治疗的研究文献较少。结合其他慢性前庭外周病变和老年性失衡的研究，目前建议治疗以前庭康复治疗为主，联合药物、认知行为治疗等综合治疗方案，旨在提高患者的生活及活动能力，提高其生活质量，降低跌倒等不良事件的发生，降低PVP患者并发症的发生率及死亡风险。具体治疗细则如下：

药物治疗

a.甲磺酸倍他司汀片常用于各种外周及中枢前庭功能失调的患者，通常一次6~12mg，一日3次饭后服用，足量足疗程给药3~6个月以上；

b.头晕合并焦虑抑郁障碍的患者，应给予抗焦虑抑郁药物治疗，常用药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），如舍曲林、草酸艾司西酞普兰、西酞普兰和帕罗西汀等，一般从小剂量开始（每次半片~1片，每日1次），逐渐加量（1~2片/日）至症状缓解；

c.选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（selective  serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs），常用的有文拉法辛、度洛西汀等，对改善伴有躯体化症状的头晕患者效果较好；

d.复方制剂氟哌噻吨美利曲辛片因其起效相对快，患者往往用药依从性较好，但不宜长期服用。可与SSRIs或SNRIs类药物短期联合使用，提高患者的治疗效果。

前庭康复治疗

在老年前庭功能障碍患者中，前庭康复治疗能显著改善姿势和步态稳定性，进而减少跌倒等不良事件的发生。目前尚无专门针对PVP制定的康复治疗方案，但有明确证据表明，多种前庭康复模式均可提高老年前庭功能障碍患者的平衡性，并降低跌倒风险，提高患者的生活质量。前庭功能减退患者应尽早实施前庭康复治疗。

为制定出个性化的前庭康复方案，医生首先需对患者进行详细的问诊、查体，并对患者进行双温、vHIT、旋转试验以及心理测试等检查，对其VOR、前庭脊髓反射（VSR）等前庭功能进行基线评估。根据评估结果制定个体化的前庭康复方案，内容包括：凝视稳定性训练、平衡训练、习服训练、运动和耐力训练等，也可通过虚拟现实设备进行康复^[6-7]。

认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）

PVP患者常合并焦虑抑郁，对跌倒和残疾的恐惧和担忧加重患者的症状和残疾。CBT是一种积极的、以问题为中心的心理治疗方法，旨在改变患者的不良认知，减少其对跌倒的担心以及由此采取的不恰当的应对策略。针对PVP的CBT治疗研究较少，但CBT在治疗头晕疾病中的有效性已被证实，可用于合并焦虑抑郁或不良认知的患者^[8]。

a.患者教育：作为CBT的基础部分在治疗中发挥关键作用，应在疾病确诊后尽早开展；

b.脱敏练习：引导患者注意自身躯体、情绪及生理方面的变化，识别不正当的姿势控制及对正常姿势的过度矫正，通过脱敏练习来提高患者对不平衡感知的耐受力及减少自主高风险姿势策略；

c.放松疗法：对头晕时情绪及认知反应进行评估可降低患者的恐惧心理，训练患者冷静客观面对头晕；

d.暴露疗法：经评估若患者存在害怕跌倒、社交恐惧、逃避等不良心理，可根据患者情况适当应用暴露疗法；

e.降低治疗目标：鼓励患者接受一定程度的头晕及跌倒风险，以防陷入焦虑-逃避的恶性循环。

参考文献：

[1] Agrawal Y, Carey JP, Della Santina CC, et al. Disorders of Balance and Vestibular Function in US Adults[J]. Arch Intern Med,. 2009, 169(10): 938-944.

[2] Walther LE, Westhofen M. Presbyvertigo-aging of otoconia and vestibular sensory cells[J]. J Vestib Res, 2007,17: 89-92.

[3] Agrawal Y, Pineault KG, Semenov YR. Health-related quality of life and conomic burden of vestibular loss in older adults[J]. Laryngoscope Investig Otolaryngol, 2018, 3 :8-15. DOI: 10.1002/lio2.129.

[4]Andrés SV, Marcos RI, María RV, et al. Presbyvestibulopathy, Comorbidities, and Perception of Disability: A Cross-Sectional Study[J]. Frontiers in Neurology, 2020, 11: DOI: 10.3389/fneur.2020.582038.

[5] Agrawal Y, Van De Berg R, Wuyts F, et al. Presbyvestibulopathy: diagnostic criteria Consensus document of the classifification committee of the Bárány Society[J]. J Vestib Res, 2019, 29: 161-70. DOI: 10.3233/VES-1 90672

[6] Hall CD, Herdman SJ, Whitney SL, et al. Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular Hypofunction: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline: FROM THE AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION NEUROLOGY SECTION[J]. J Neurol Phys Ther, 2016, 40(2): 124-55.

[7] 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心耳鼻喉科专家委员会,中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会.前庭康复专家共识[J].中华医学杂志, 2021, 101(7): 2037-2043.

[8] Stoyan Popkirov, Jon Stone,Dagny Holle-Lee. Treatment of Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD) and Related Disorders[J]. Curr Treat Options Neurol (2018) 20: 50. DOI 10.1007/s11940-018-0535-0.