急性失代偿性心衰，如何使用利尿剂？

对于急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者，利尿不足是再入院率和死亡率较高的常见原因之一。在没有心源性休克的情况下，ADHF的表现主要是由细胞外液增加引起的，可导致心脏充盈压升高和充血（水肿、呼吸困难和端坐呼吸）。对于ADHF患者，初始利尿剂方案应根据尿量或点尿钠最大限度地使用静脉袢利尿剂；如果出现利尿剂抵抗，可以进行联合治疗。

袢利尿剂的使用

袢利尿剂是ADHF管理的基石，早期用药可以降低患者的住院死亡率。呋塞米、托拉塞米和布美他尼是最常用的药物。托拉塞米和布美他尼的生物利用度优于呋塞米，托拉塞米能够改善患者预后并减轻心肌纤维化。

袢利尿剂的剂量反应曲线陡峭，在达到个体化阈值之前，利尿效应较小，达到最高剂量后，利钠效应最大。袢利尿剂的剂量反应为对数线性关系，这意味着应以对数方式调整剂量，例如从20mg增加到40mg（倍增）。

DOSE试验结果显示，静脉袢利尿剂剂量为2.5倍每日口服总剂量时，患者的症状改善更明显。一般来说，为了避免过早停止利尿治疗，肌酐加倍或增加超过1 mg/dL（而不是>0.3 mg/dL）被认为是真正的肾功能不全，需要进一步检查。

使用尿量和点尿钠来预测ADHF患者对静脉袢利尿剂的短期反应，可以更及时地调整治疗。采用这种方法，如果在初次给药后2小时内没有达到尿量大于150 mL/h或尿钠大于50-70 mEq/L的目标，则应剂量加倍，并在重复给药后的2小时内重新评估结果，直到达到目标。当达到目标时，可以每隔6-12小时给予相同剂量的药物，直到容量超负荷缓解。

持续呋塞米输注也常用于难治性病例，因为其具有良好的药效。

图 ADHF患者开始（第1天）利尿剂滴定的流程

联合治疗药物

有几种方法可以增加利尿作用。然而，大多数专家建议推迟联合治疗，直到袢利尿剂剂量得到优化，以避免肾功能障碍和电解质异常的风险。

1.一线药物：噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂克服了长期使用袢利尿剂时远端曲小管钠敏感性增加的问题。常用的噻嗪类利尿剂是美托拉宗和氢氯噻嗪，而其他药物具有相似的疗效和不良事件发生率。

2.二线药物：乙酰唑胺、保钾利尿剂

乙酰唑胺可通过减少近端小管中碳酸氢钠的重吸收来增强袢利尿剂的作用，并且具有肾血管舒张作用，可阻断远端肾单位氯-碳酸氢盐交换的Pendrin系统。ADVOR试验结果表明，与单独使用袢利尿剂相比，联合乙酰唑胺可改善充血，但在不良事件或死亡或再住院的次要终点方面没有显著差异。

保钾利尿剂阿米洛利和氨苯蝶啶抑制集合管远端上皮钠通道，发挥利尿作用。

3.其他药物

选择性V2加压素受体拮抗剂托伐普坦可阻断远端小管对游离水的再吸收，与袢利尿剂合用可改善充盈压。对于合并低钠血症和肾功能不全的患者，托伐普坦可能是更好的选择。

SGLT2抑制剂可减少近端钠吸收，具有显著的利尿作用，可保护肾脏并改善心衰结局。

静脉输注高渗盐水可通过渗透性“拉动”自由水进入血管来改善肾脏灌注，并通过更好地向Henle袢输送钠来改善利尿剂效果，从而增强利尿作用；高渗盐水还可通过心肌刺激改善肌无力。与单独使用呋塞米相比，这种方法可以降低死亡率，减少住院时间和治疗成本。

此外，超滤等方法可用于改善药物治疗无效的充血。

附表 慢性心力衰竭常用利尿剂及剂量

文献索引：Saeid Mirzai, Christopher N. Kanaan,  Felix Berglund, et al. How do we maximize diuresis in acute decompensated heart failure? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2022, 89 (10): 561-565.