新“心标三项”VS旧“心标三项”,一场精彩的辩论赛

作者：王玉伟 金迪  潍坊市益都中心医院
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1.主持人开场

肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（MYO）是传统的“心标三项”， cTn、CK-MB都曾经成为诊断急性心肌梗死（AMI）的金标准，在临床中已经广泛应用。目前共识中又提出了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、D-二聚体、利钠肽组成的新“心标三项”，hs-cTn还要“以一敌三”，将CK-MB、MYO“挤出”心梗的诊断标准，这一举动引起了传统心标三项的强烈反抗。

我们有幸邀请到了新旧心标成员，组成“新三项”和“旧三项”两队，举办辩论、各展所长，希望各位选手能够畅所欲言！

2.hs-cTn的独白

作为本次辩论的主要，风头正劲的hs-cTn第一个上台发言，他开门见山的抛出重磅结论：“无论是欧洲指南还是国内共识，都一再重申‘目前在临床急性心肌梗死（AMI）诊断上，除hs-cTn外不推荐使用其他心肌损伤标志物’，诊断AMI有我一人足矣，旧三项完全可以停用，劝你们不要因循守旧，推陈出新才是正道！”

此言一出，旧三项队伍自然非常不满，但看hs-cTn为何有如此有底气。

hs-cTn继续说道：“诊断AMI、尤其是STEMI讲究一个“快”字，STEMI患者在发病后1小时内若得到确诊和救治，病死率可由9%降至3%，若在发病后3-4小时才得到确诊和救治，病死率将升高5倍左右。临床选用准确且高敏的心肌损伤标志物，减少急诊逗留时间、尽快诊断心肌梗死以指导治疗，其意义重大。

现有研究表明，患者出现症状3小时内2次hs-cTn的监测对诊断心肌损伤的敏感度可达100%；对于发病3小时内就诊的患者，还可以采用hs-cTn的0/1h、0/2h、0/3h快速诊疗流程来确诊或排除急性心肌梗死；早期1小时或2小时内的hs-cTn水平的绝对变化可替代3小时或6小时后的绝对变化。

根据这些研究，我自能‘以一敌三’，多项指南推荐有条件的医疗机构应首选检测hs-cTn，国内共识也言明‘hs-cTn可取代传统的心梗三项’，cTn、CK-MB、MYO组成的旧三项，已经完全可以退出历史舞台了！”

3.cTn的反击

hs-cTn刚说完，cTn就站了起来“年轻人不要太气盛！”

原来，“旧三项” 的队长cTn指的“常规cTn检测”，是hs-cTn检测的“亲哥”，它们是对相同物质的不同检测方法，hs-cTn检测要比常规cTn检测敏感的多。
hs-cTn到底有多敏感？在低于第99百分位值时能检出＜50%表面健康人员的方法为常规cTn检测方法，能检出50%-75%表面健康人员的方法为第一代hs-cTn检测，能检出75%-95%表面健康人员的方法为第二代hs-cTn检测；能检出大于95%表面健康人员的方法为第三代hs-cTn检测。

cTn说道：“我们都是‘肌钙蛋白’的检查方法，你无非就是敏感了些，何必趾高气扬。敏感性高对于及时诊断来说，确实是好事，但是正常人都会检测出hs-cTn升高，即会引起受测者恐慌，又给心内科医生增加会诊的负担。而且hs-cTn检测的普及率低，目前还是需要检测cTn。我承认，随着研究的发展，cTn的检测方法也会革新，这都是‘cTn家族’的胜利，我可以接受自己被淘汰，但CK-MB和MYO是与我共事多年的好友，遭到你这样排斥就太过分了。”

4.CK-MB与MYO

hs-cTn反驳道：“现如今我普及率低确实是个问题，但这只是暂时的。CK-MB和MYO都是‘历史的尘埃’，有没有它们对诊断心梗有影响吗？相当年，CK-MB好歹也是一代‘金标准’，但早已经在我们cTn家族面前败下阵来，并遭到2017年ESC的STEMI指南和2018年心肌梗死全球统一定义的遗弃，2021年ESC列举了CK-MB的‘七宗罪’，并倡议不再检测CK-MB。MYO就更可笑了，受到肾功能、心功能、肺功能、肿瘤、感染等多方面影响，除了检测时间窗较早之外没有任何优势，而这一优势已经被hs-cTn所占有，MYO从十多年前就不见于指南、共识，要它何用？”

CK-MB的‘七宗罪’即是ESC建议停用CK-MB的7条理由，简单说来就是CK-MB检测心肌损伤和梗死的敏感度不如cTn、对疑似AMI患者的危险分层没有帮助、评估再梗死不如cTn、检出时间长延误诊断、围术期心肌损伤判断不如cTn、常规开展cTn的医院已不再监测CK-MB、CK-MB增加医疗成本。

CK-MB并不服气：“所谓的‘七宗罪’是‘欲加之罪’！‘常规开展cTn的医院已不再监测CK-MB’这句话本来就不成立，CK-MB和MYO的费用加起来也比hs-cTn便宜不少，动态复查hs-cTn的医疗成本更高。其他的罪名无非是在说我CK-MB不如cTn罢了，我已经将‘金标准’的头衔拱手想让，你们为何还要苦苦相逼！”

MYO用实例进行反击：“心脏标志物都是动态演变的，而且检出时间窗不同、可以互相补充。有些老年患者、糖尿病患者症状不典型，或者病史内容与检查结果不相符，通过三项心标相互配合，可进一步推测发病时间。前段时间一位患者心梗症状不典型，自诉发病时间与肌钙蛋白变化不一致，住院期间肌钙蛋白不降反升，要是没有CK-MB和MYO的变化曲线在旁边帮衬，不知要浪费多少口舌才能解释清楚！”

表1. 某患者住院期间心标三项变化

5.D-二聚体和利钠肽

面对旧三项的群起而攻，新三项团队也有话说。

利钠肽说：“BNP和NT-proBNP是目前欧洲心脏病学会ESC和ACA/AHA对所有疑似心力衰竭患者唯一推荐的心脏功能标志物，在心力衰竭预测、诊断、排除诊断、危险分层、治疗决策、评估治疗效果、预后判断等方面具有重要价值，而且在急性胸痛的危重度评估、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。虽然血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和重组人BNP类药物均可导致BNP结果升高，在ARNI广泛应用的今天，用BNP评估临床治疗效果存在缺陷，但NT-proBNP并不受上述因素影响。我们利钠肽有实力在心标中占有一席之地。”

D-二聚体的发言也很有力，它表示AMI需要与急性肺栓塞和急性主动脉夹层等疾病相鉴别，D-二聚体检测结果阴性有助于排除急性肺栓塞，急性主动脉夹层患者中膜分离、血栓形成，D-二聚体一般都会升高。D-二聚体承认，虽然临床上也具有D-二聚体阴性的肺栓塞和主动脉夹层，但及时完善D-二聚体检测对鉴别诊断具有重要帮助，也具有列入“心标三项”的实力。

相比于hs-cTn的针锋相对、毫不示弱，利钠肽和D-二聚体的发言则是刚柔并济，即展现独门绝技，又坦然面对不足，旧心标逐渐败下阵来。

6.主持人总结

局势明朗，胜负已分，主持人再次发言：“感谢各位的精彩辩论！旧三项固然经验丰富，新三项在敏感性、时效性、覆盖面上确实具有优势，虽然有些医疗机构受技术或者政策影响，无法开展hs-cTn监测，但在旧三项的基础上添加BNP/NT-proBNP和D-二聚体组成‘心标五项’，也能兼顾诊断。虽然很多人并不能接受‘新三项’，相信将来的指南和共识会给我们更多指导和经验，让医疗更加精准。最后再提醒大家，任何心肌损伤标志物，都不能作为判断AMI的唯一标准，要诊断AMI，还要结合临床症状、心电图多种证据，切莫被检验结果误导了诊断。最后，再次感谢各位选手的精彩发言！”

参考文献：

[1]急诊胸痛心血管标志物联合检测共识专家组, 中国医疗保健国际交流促进会, 急诊医学分会. 急诊胸痛心血管标志物检测专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(04):448-158.

[2]Jaffe AS, Lindahl B, Giannitsis E, et al. ESC Study Group on Cardiac Biomarkers of the Association for Acute CardioVascular Care: A fond farewell at the retirement of CKMB[J]. Eur Heart J, 2021, 42(23):2260-2264.

[3]Alan WU. 高敏肌钙蛋白争论的十个要点[J]. 中华检验医学杂志, 2012, 35(12):1094-1096.