腹膜透析结果受哪些因素影响？一文告诉您，如何改善腹膜透析结局

在全球范围内，腹膜透析占所有肾脏替代治疗（KRT）的9%，占所有透析的11%。然而，腹透患者的分布极不均匀，有30个国家没有腹透患者，全球一半的腹透患者主要集中在4个国家，分别是中国、美国、墨西哥和泰国。这表明，在我国，腹膜透析的应用较为广泛，患者数量相对较多。

2022年9月16日，Nature review of Nephrology 发布了多国科学家共同发布腹透使用率报告，该报告提示中国已成为腹透使用率最多的国家之一。研究者通过对比全球腹透使用情况，探讨了影响腹透结局的相关因素，并对其进行了分类与整理。本文对其编译，希望有助于临床工作者。

一、现行全球腹透结局情况

在全球范围内，腹透结局可分为4类，分别为①临床腹透结局，如死亡、腹透相关感染、心血管疾病、住院等；②患者报告的腹透结局，如腹透相关疼痛、疲劳、抑郁、胃肠道症状、失眠等；③生理功能相关的腹透结局，如残余肾功能、血压、慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）以及贫血；④其他相关腹透结局，如对家人朋友的影响以及经济压力。全球范围内，最重要的5种腹透结局分别为：腹透相关感染、死亡、心血管疾病、技术生存期（由腹透转为血透前，腹透的持续期）以及生活影响。上述腹透结局的重要程度可见下表（表1）。

表1 腹透结局对患者和医护团队的重要性分级表

二、如何减少腹透相关感染？

全球腹透医师、护士、腹透患者及照护人员共同认为腹透相关感染是腹透最重要的结局。虽然，腹透相关感染与死亡等不良结局显著相关，但一项系统性综述表明，全球并非所有国家均会监测腹透相关感染。在监测了腹透相关感染的33个国家中，亚太地区腹透相关腹膜炎发病率最高，其次为欧洲、中东和非洲，美洲（包括美国）的发病率最低。目前，腹透相关腹膜炎的中位发病率为0.75（95% CI，0.56~2.20）/次，成人和儿童分别为0.63（95% CI，0.55~1.87）和1.78（95% CI，1.26~2.25）/次。此外，不同国家之间腹透相关感染也有明显差异。例如，美国、日本的腹膜炎发生率为0.26和0.27，而英国和泰国则分别为0.38和0.40。

通过对比不同国家、地区腹透条件和腹透感染发病率后，研究人员发现，较高的自动化腹膜透析使用率、置管前抗生素的使用、较长的腹膜透析培训时间以及充足的维护人员（包括非临床工作者）与较低的腹透相关腹膜炎发生风险相关。

革兰氏阳性腹膜炎是全球范围内最常见的腹透相关的腹膜炎。2011年的研究发现，在澳大利亚和新西兰腹透相关腹膜炎患者中，革兰氏阳性菌腹膜炎占比为53.4%。北美也发现了类似结果，革兰氏阳性菌常见于美国（62.0%）和加拿大（61%）的腹透相关腹膜炎患者。值得注意的是，近年来感染菌群出现了变化。2020年的研究发现澳大利亚和新西兰（39.0%）、美国（37.0%）以及加拿大（45.0%）的革兰氏阳性菌腹膜炎比例低于早期研究报告。日本（37.0%）、英国（38.0%）和泰国（26.0%）也有类似结果。更重要的是，在中国部分地区报告了耐药性较高的腹膜炎感染。

此外，各国腹膜炎结局的差异显著，包括药物治愈（69.0%~80.7%）、导管拔除（10.8%~20.4%）和死亡（1.8%~6.0%）。实施持续质量改进（CQI）计划的地区或医疗机构，可以降低腹膜炎的发生率并改善结局。在无菌条件下，使用自制腹膜透析液治疗急性肾损伤（AKI）患者，其腹膜炎发生率较低，这对资源较为匮乏的医疗机构或地区有重要意义。

出口部位或导管感染是腹膜炎和随后腹透失败的重要原因，8.5%~20.8%的腹膜炎发作与出口部位或导管感染相关。因此，在腹透监测方面，上述感染应作为监测和报告的内容。

三、如何减少腹透患者的死亡风险？

总体而言，自1960年代开始，腹透透析的死亡率在逐渐下降，并且与血透相比，腹透患者的5年生存率较高（腹透：52% vs. 血透：42%）。而腹透患者死亡的首要原因为心血管疾病，占所有已知死亡的52.7%，其次为退出透析治疗（17.8%），脓毒症（9.6%）和其他原因（13.3%），包括癌症、胃肠道系统疾病或呼吸系统疾病。值得注意的是，近年来的新冠大流行使得腹透患者死亡率不再下降，这是由于腹透患者的合并症较多，容易罹患重症新冠所致。总之，对腹透患者合并症的防治，将有力的减少腹透患者的死亡率。

除了对合并症的管理，正确选择透析模式也是影响腹透死亡率的重要因素。在一项纳入美国398940例待透析患者的研究中，在基线无明显合并症的年轻人群中，血透死亡率高于腹透。但是，随着年龄、合并症指数的增加，血透的死亡率反而低于腹透。因此，医生也应考虑患者的偏好、价值观、生活质量等因素，才可选择更适宜的透析模式。

四、如何减少心血管疾病？

腹透患者心血管疾病死亡风险是普通人群的10~20倍。而心血管疾病的类型多种多样，从动脉粥样硬化相关的并发症（如急性冠脉综合征和卒中）到心力衰竭和心律失常。

腹透患者的心血管疾病危险因素共可分为3类：

①一般危险因素（传统危险因素）；

②肾衰患者特有危险因素（非传统危险因素）；

③腹透患者特有危险因素。

一般危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病，且流行于肾脏病患者。而肾衰患者特有的危险因素包括炎症，内皮功能障碍和钙化。肾脏排泄功能受损将导致晚期糖基化终末产物的积累，从而触发促炎介质的产生。高水平的炎症标志物（如CRP、IL-6）与心血管疾病的发病率增加相关。腹透患者特有的危险因素包括腹透液中存在的晚期糖基化终末产物，以及超滤丧失所致的容量超负荷。

尽管医生普遍知晓腹透患者有许多心血管疾病危险因素，但没有干预措施能够持续或可靠地减少患者的心血管疾病负担。2020年，美国有61.3%的腹透患者患有心血管疾病，并且52.7%患者的死亡归因于心血管疾病。美国腹透患者中最常见的死亡原因为心源性猝死（39.7%），在接受血液透析的患者中，心源性猝死占44.2%。不过，全球并未针对腹透患者的心血管事件设有统一标准。因此，有专家建议需设定统一标准，以推动腹透患者心血管疾病的管理。

五、如何延长技术生存期？

腹透的技术生存期已有全球统一定义，即＞30天时，患者从腹透转为血透或死亡。在世界范围内，腹透患者3年的技术生存期有较大差异，从29%~91%不等。技术生存期与患者、治疗和医疗机构密切相关，并总结于下表（表2）。

表2 与技术生存期相关的因素

备注：BMI为身体质量指数

腹膜炎发生率的降低，将显著提升技术生存期。医疗机构也是影响腹膜透析技术生存期的重要原因。因为越有经验的医疗团队，其各项能力越好，更容易与患者交流。此外，使用自动化腹透也有助于延长技术生存期，这种关联在儿科患者中尤为显著。

此外，由于腹膜透析会限制患者参与各种社会活动的能力，如工作、旅行、娱乐，因此医护团队应重视腹透患者的身心健康，从而改善腹透结局。

总之，从减少腹透相关感染、死亡风险、心血管疾病发生风险、延长技术生存期以及关心患者日常生活入手，可以有效改善腹透患者的最终结局。希望每位腹透患者都能有更美好的未来。

参考文献：

1. Bello AK, Okpechi IG, Osman MA, et ak. Epidemiology of peritoneal dialysis outcomes. Nat Rev Nephrol. 2022 Sep 16:1–15.