病例分享，血透患者为什么会发生视力改变？该怎么防治？

血液透析期间，患者血压改变较大，会对机体各器官产生影响。既往研究显示，血液透析对于患者的眼压也有影响，可能导致患者眼压升高、降低或无变化，且个体间差异显著。在实际工作中，血透患者可能在透析期间和间期发生视力变化，需引起医护团队注意，及时干预。

2022年8月，来自美国的医护团队分享了一例病例，该病例表明血液透析患者眼压可能升高，导致青光眼乃至视力改变，提示血液透析团队应关注患者视力。

病例详情

患者，男性，70多岁。1个月前血液透析期间发生间歇性头痛，左侧畏光、眼眶周围疼痛和发红。既往病史为增殖性糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病导致的肾衰竭。患者每周接受3次血液透析治疗，已有3年。在开始家庭血液透析治疗方案不久后，患者出现头痛症状，约30%的头痛为连续性头痛；约80%为透析间头痛伴畏光、左侧眼眶疼痛和发红。

患者在眼科诊所接受了检查，左眼眼压升高36~43mmHg，右眼眼压正常且虹膜解剖正常。临床诊断为糖尿病新生血管性青光眼。给予患者局部治疗，包括0.1%和0.15%的酒石酸溴莫尼定滴眼液、2%的多佐胺和0.5%的马来酸噻吗洛尔，以及玻璃体腔注射贝伐单抗。然而，患者在透析期间仍然有间歇性眼压升高的症状。因此，医生在原有治疗基础上口服乙酰唑胺，同时为了降低透析对血压的影响，还更改了透析处方。具体包括透析液钠浓度升高至145mEq/L，降低血液和透析液流速。使用Tonopen XL（Medtronic）在透析前和透析中监测眼压。然而，患者左眼在透析间仍有持续的眼压升高。

为了防治青光眼、白内障和增殖性糖尿病视网膜病变，患者接受了白内障切除术联合人工晶状体植入、玻璃体切除术、周边视网膜激光手术和青光眼引流阀植入。手术后，患者透析期间眼压稳定，眼部症状缓解。

讨论与总结

病理性眼压升高可能无症状，也可能表现为疼痛、眼眶周围红肿、头痛或视力改变。长时间未治疗的眼压升高会导致视网膜缺血、视力丧失和失明。现有证据表明，透析可能对患者眼压造成个体化的变化，可能升高、下降或无变化。这提示血液透析的医疗团队应该关注患者的眼压和视力，并及时与眼科团队会诊。然而，是什么机制导致血液透析患者的眼压变化的呢？

在血液透析期间，大量渗透性活性分子（如尿素）从血浆中被清除，导致血浆渗透压降低。Sitpija等的研究表明，血液透析间眼压的升高与血浆渗透压的降低相关，进一步表明房水渗透压的降低滞后于血浆渗透压的降低。这一不平衡的现象可导致房水对血浆的高渗透性，并迫使血浆中的水分向房水间隙移动。对于虹膜、角膜的解剖和功能正常的人群而言，Schlemm管可以增加房水至周边淋巴管的液体流动，从而代偿透析所致的失衡，进而恢复基线眼压。然而，对于窄角型青光眼患者而言，液体的排出速度不足以克服房水容量增加，因此，眼压升高的风险更高。除此以外，基线血浆尿素浓度、小溶质穿过透析膜的扩散速率和尿素排出速率都可能影响血液透析患者的眼压。本病例提示，对于增殖性糖尿病视网膜病变患者而言，若眼压升高至病理范围时，可能会导致青光眼，影响患者视力。

那么，如果血透患者的眼压过高，或者是青光眼高危人群该怎么处理呢？除了本病例中的干预方式，即增加透析液钠离子浓度、减少血液和透析液速率外，还可以通过在透析期间给予甘露醇或高渗葡萄糖等方式提高渗透压。若上述方法干预效果不佳，则应考虑改变透析模式，即腹膜透析。此外，积极地眼科手术治疗也是干预患者眼压的重要方式。

总而言之，对于血透医护团队而言，应对年龄超过40岁、患有糖尿病或既往有眼病史的患者进行眼压监测，必要时与眼科医师共同会诊，及时更改透析处方。这将有利于防治青光眼以及其他眼部疾病，助力患者的身心健康。

参考文献：

1. Maja AK, Lewis CY, Steffen E, et al. Increased Intraocular Pressure During Hemodialysis: Ocular Dialysis Disequilibrium. Kidney Med. 2022 Aug 1;4(9):100526.