甲状腺毒症患者需要充分的围术期准备，这些你都清楚吗？

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甲状腺毒症是由一组疾病引起的临床综合征，根据是否有甲状腺功能亢进症(甲亢)，分为甲亢性甲状腺毒症和非甲亢性甲状腺毒症。甲状腺毒症患者可能需要手术和麻醉，由于甲状腺激素的增加，这类患者在围术期面临着额外的风险和并发症。因此，疑似甲状腺毒症的患者需要充分的围术期准备，以减轻不良反应，改善患者预后。

术前评估

一项关于亚临床甲亢患者术前评估的研究显示，对于有甲状腺毒症症状和体征的患者，需要对每个器官系统进行全面的术前评估，包括实验室和影像学检查，如甲状腺功能检测、全血计数和心电图。对于需要进行手术和麻醉的甲状腺毒症患者，心悸、易怒、注意力不集中、热不耐受、体重减轻、食欲增加等表现以及心动过速、房颤、手掌出汗、共济失调性震颤、肺栓塞、卒中和高血压的迹象需要全部排除。此外，除了病史和体格检查外，还要进行以患者为中心的实验室和影像学检查，如全血计数、甲状腺功能检测（TSH、T3和T4）、心电图和X线检查和器官功能检查（主要取决于患者的年龄和共病等情况）。

术前准备

完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。择期甲状腺毒症患者的手术和麻醉应推迟，在术前使用抗甲状腺药物（ATDs）控制甲状腺功能恢复正常，可一定程度上预防甲状腺危象的发生。ATDs治疗的时间由患者的病情和甲状腺功能检查的结果决定，2016年美国甲状腺协会（ATA）指南推荐ATDs应持续用药12-18个月。对于ATDs过敏或者患者需要紧急甲状腺手术时，可以用β受体阻滞剂、碘溶液、糖皮质激素和消胆胺进行术前准备。此外，需要注意的是，胺碘酮所致甲状腺毒症可能导致死亡或并发症，在任何时候都可能需要紧急治疗。胺碘酮所致甲状腺毒症1型可应用ATDs 治疗；2型应用糖皮质激素治疗。

麻醉选择

如果手术类型允许，局部麻醉或区域神经阻滞麻醉优于全身麻醉。如选择全身麻醉则需要维持足够的麻醉深度和平稳的麻醉状态，避免或慎用有症状作用的药物。

甲状腺危象

外科所见的甲状腺危象几乎都是甲状腺手术或非甲状腺手术所诱发，其中多数发生在术前甲亢未得到很好控制的情况下，也有的是由于进行其他手术前，忽视甲亢的存在。值得注意的是，无论术前选择何种治疗措施，甲亢患者都可能出现甲状腺危象。如果发生甲状腺危象应及时进行相应的处理。甲状腺危象的药物治疗主要包括抗ATDs、无机碘化物、糖皮质激素和β受体阻滞剂，其目的是减少甲状腺激素的合成和分泌，拮抗甲状腺激素的外周作用，以及逆转系统性失代偿。

对于存在甲状腺毒症以及甲状腺功能检测结果异常升高的患者应在12-18个月内进行优化治疗，或直到患者处于甲状腺功能正常状态。在进行围术期优化时，需结合患者的整体情况以及风险获益分析。若怀疑甲状腺危象或甲状腺危象前期，应立即评估血清游离T3（FT3）、游离T4（FT4）和促甲状腺激素（TSH）水平。

对甲状腺危象要采取综合预防的措施，除了尽量保证患者在手术时的甲状腺功能正常外，术后可以给予患者适量的麻醉镇痛类药物。麻醉镇痛类药物作用于患者的神经中枢部位，能够在不影响患者意识的前提下缓解病痛，而且可以有效缓解因病痛引起的情绪不愉快现象。

参考资料：

1.Terefe M, Belay Bizuneh Y, et al. Perioperative management of the thyrotoxic patients: A systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2022 Aug 28;81:104487. doi: 10.1016/j.amsu.2022.104487. PMID: 36147169.

2.中华医学会内分泌学分会, et al.中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志 38.08(2022):700-748.

3.中华医学会急诊医学分会, et al.甲状腺危象急诊诊治专家共识.中华急诊医学杂志 30.06(2021):663-670.

4.孙红,阚红莉.麻醉镇痛预防甲状腺功能亢进症术后甲状腺危象的效果分析.世界最新医学信息文摘 15.68(2015):51.