GW-ICC 2022 | 王小芳教授：急性心衰患者的容量评估，三步到位

容量超负荷是心衰发生发展的重要病理生理过程，可导致多器官功能异常。容量管理是心衰治疗的关键步骤之一，进行正确的容量评估（容量超负荷、容量正常或容量不足）是容量管理的基础。在临床实践中，该如何进行容量评估？在第33届长城心脏病学大会（GW-ICC 2022）期间，来自郑州大学第一附属医院的王小芳教授进行的题为“急性心力衰竭患者的容量评价”的精彩讲座，对此进行了解答。

 

图1 容量状态评估流程

 

第一步，根据症状、体征初步判断容量状态

 

1.详细采集临床症状

 

（1）容量超负荷

 

患者存在以下任何一种症状，均提示容量超负荷：

➤肺淤血：

•劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；

➤体循环淤血：

•水肿、腹胀、纳差等消化道症状。

 

（2）容量正常

 

完全没有淤血症状。

 

（3）容量不足

 

➤无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷。

 

注：淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。

 

2.有针对性进行体格检查

 

➤颈静脉怒张：

•怒张顶点到胸骨角的垂直距离+5 cm=颈静脉压力值；

•＞8cm时提示容量超负荷；

•敏感性70%，特异性79%。

 

➤肝颈静脉回流征：

•敏感性和特异性高于颈静脉怒张；

•停止压迫后颈静脉搏动点迅速下降>4cm为阳性。

 

➤需排除其他非容量原因：

•心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。

 

➤肺部听诊：

•肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心源性哮喘；

•湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展；

•虽然部分心衰患者存在肺淤血，但由于机体代偿可无湿啰音。

 

➤水肿：

•最直观评估容量负荷的体征；

•敏感性46%，特异性73%；

•多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿（长期卧床者）。

•肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度。

 

➤浆膜腔积液、肝脏肿大评估等。

 

值得注意的是，心衰容量管理的评估并非单一时刻的评估，而是对容量状态进行持续评估，可包括尿量监测，体重监测，液体净平衡，血压、心率变化监测，卧立位试验等。

 

第二步，根据检查和化验辅助判断容量状态

 

1.胸部X线片

 

肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。

 

图2 容量超负荷患者的胸部X线影像

 

2.血液浓缩指标

 

除外其他原因后，红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白、总蛋白、血钠等血液浓缩指标进行性升高，提示容量超负荷已纠正，甚至可能出现容量不足。

 

动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。

 

3.肾脏功能指标

 

血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。以下指标均提示患者的容量不足：

➤血尿素氮/血肌酐比值>20∶1；

➤尿钠、氯浓度降低；

➤尿肌酐/血肌酐增高；

➤尿比重或渗透压升高。

 

4.利钠肽

 

➤容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降。

➤不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。

➤根据利钠肽进行容量评估时，应动态监测利钠肽水平，确定患者"湿体质量"和"最佳容量"对应的利钠肽值。

 

 

除此之外，还有利钠肽水平正常的心衰，其可能与心肌广泛纤维化、射血分数保留的心力衰竭、肥胖、遗传因素、表皮生长因子受体（EGFR）水平和激素水平等相关。因此，在临床实践中应结合症状、体征等来判断心衰。

 

5.超声心动图

 

➤下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。

➤舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值（E/e'）>14 提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。

➤在进行下腔静脉测定时，一定要找到下腔静脉的最大直径，以免测量不准导致容量状态评估错误。

➤任何通气状态，下腔静脉直径<1 cm或下腔静脉完全塌陷均提示容量不足、容量反应性好；

➤心包填塞、大面积肺栓塞等梗阻性休克患者会出现下腔静脉宽大固定，但不代表容量超负荷，需综合评估。

➤以下因素可影响下腔静脉的评估：

•高呼吸末正压（PEEP）/低潮气量；•辅助呼吸、无创呼吸、持续气道正压（CPAP）；

•不同呼吸模式下的自主呼吸；

•哮喘/慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）， 过度通气和内源性PEEP；

•慢性右心功能不全/三尖瓣关闭不全；

•右心梗；

•心包填塞；

•腹高压；

•局部机械因素；

•存在明显吸气相IVC横移。

 

➤肺部异常超声表现：B线

 

•B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿；

•B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。

•局部B线提示，肺炎、肺不张、肺挫伤、肺梗死；

•弥漫B线提示，ARDS、心源性肺水肿、神经源性肺水肿。

 

图3 B线

 

第三步，有创监测评估

 

1.测定中心静脉压（CVP）

 

➤位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力；

➤可经外周静脉或中心静脉置入，其尖端可位于上腔静脉近心端的三分之一处或下腔静脉内；

➤可反映右心前负荷，简单、易操作；

➤CVP的正常值范围为5～12 cm H₂O；

➤易受多种因素影响，如左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等；

➤应同时监测心输出量及组织灌注，动态观察其变化趋势，不能依据一次测量值判定。

➤CVP＞15~20 cm H₂O，提示CVP过高，可能与以下因素相关：

•补液量过多或过快；

•右心衰竭；

•血管收缩；

•心包填塞；

•急性或慢性肺动脉高血压；

•机械通气和高呼气末正压。

 

➤CVP＜2 cm H₂O，提示CVP过低，可能与以下因素相关

•血容量不足：失血、缺水；

•血管扩张；

•血管收缩扩张功能异常：败血症。

 

2.漂浮导管检查

 

➤可监测肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、CVP等血流动力学信息。

➤低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。

➤低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示肺淤血。

 

3.脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）

 

➤经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理；

➤PiCCO可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查；➤PiCCO可测定以下重要监测参数：

•全心舒张末容积（GEDV），

•胸腔内血容量（ITBV），

•血管外肺水（EVLW），

•毛细血管通透性指数（PVPI），

•外周血管阻力指数（SVRI），

•每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）。

 

4.被动抬腿试验（PLR）

 

➤PLR是一种内源性的补液试验，可评价和预测液体反应性，不受通气触发和心律不齐的影响。

➤PLR可以将下肢大约300 ml静脉血转移至右心（募集下肢静脉血→右室前负荷↑→全身静脉回流↑→左室充盈↑→心输出量↑）。

➤在急性循环衰竭，PLR可以预测扩容后患者的心输出量是否会增加；

➤PLR没有额外的输入液体，对循环血容量的增加是可逆的，避免了液体负荷过重的风险。

➤PLR试验方法：

•患者先取45°半卧位，然后平卧抬高下肢45°，测量降主动脉血流量，持续1分钟，取最大值；

•再恢复半坐位，重复进行降主动脉血流量测量；

•试验期间保持呼吸机设置和血管活性药物稳定，改变患者体位由病床完成。

➤在进行PLR时，应实时监测心排量，当CO或SV增加10%以上给予液体治疗。

 

第33届长城心脏病学会议（GW-ICC 2022）