临床必备|药物引起的血管炎，如何诊疗？

药物性血管炎（DIV）是由药物诱发的一种血管炎症，会引起血管壁增厚、管腔狭窄、管壁变脆并出现疤痕损伤等病理性变化。这种炎症反应可能是短期的急性炎症，也有可能转变为长期的慢性炎症。严重情况下，药物性血管炎会导致组织器官缺血损伤，甚至引起死亡¹。

迄今为止，许多药物已被报道可引起血管炎。其临床表现多变，可以模仿原发性系统性血管炎，这使得确诊具有挑战²。及时确诊并尽快排查、停用诱发药物是治疗药物性血管炎的关键，并应根据症状严重程度进行个体化治疗³。

DIV的临床表现

DIV与原发性血管炎临床表现相似，可累及各个系统如皮肤、肺部、肾脏、神经、五官等，差别在于DIV常于用药后7~10天出现血管炎相关症状，也可见于数月之后，生物制剂引起的血管炎大多发生在用药后（90±31）天。全身症状可以有低热、疲乏、体重减轻、肌痛和关节痛。皮损表现为紫癜、荨麻疹样皮疹、红斑或结节、大疱，甚至溃疡坏死，多见于双下肢和臀部，尚有危及生命的弥漫性血管内凝血、暴发性紫癜的报道²。可能诱发DIV的药物见表1³。

表1 DIV最常见的原因

DIV的诊断

目前尚无统一的DIV诊断标准，尤其是生物制剂引起的DIV。以下可作为DIV的诊断线索²：（1）治疗过程中出现皮肤、神经系统、肾脏病变或肺部受累；（2）组织病理学证实的血管炎，主要是白细胞破碎性血管炎；（3）原发病处于非活动期；（4）排除感染、肿瘤或其他药物相关因素；（5）停药后血管炎症状缓解，再次使用后加重。对DIV患者“再暴露”药物违反医学伦理，因此不宜作为确诊依据。

ANCA水平可能是药物诱发血管炎的警示信号，检测ANCA可为诊断DIV提供线索，但因DIV发病不完全由ANCA介导，因此ANCA监测只对ANCA阳转的DIV有价值。

DIV的管理

DIV的治疗尚无统一共识，详细询问病史，停用可疑药物，避免再接触，评估受累器官的严重程度和疾病活动性，重度皮损需要外科清创、植皮甚至截肢处理，加强支持治疗，减少疼痛、预防继发感染，参照血管炎治疗方案给予激素、免疫抑制剂²。对于局限性、非严重性疾病可应用糖皮质激素，对于严重病例可添加二线免疫抑制剂（图1）³。

图1 DIV的管理

药物性血管炎是一种罕见的疾病，其临床表现因累及到的血管和器官而异。对于病情危及器官或生命的DIV患者，可能需要使用糖皮质激素和免疫抑制剂。然而，在所有情况下，治疗DIV的第一步都是停用诱发药物。因此，我们需要提高对常见可疑诱发药物的认识，以便及时发现和处理疾病。

参考文献：

1.徐善超,高跃进,方达飞. 药物性血管炎研究进展[J]. 中国新药与临床杂志,2014,33(6):401-405.

2.郭桂梅,何威逊. 药物相关性血管炎新认识[J]. 中华儿科杂志,2019,57(7):567-570. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578‐1310.2019.07.016.

3.Yaseen K, Nevares A, Tamaki H. A Spotlight on Drug-Induced Vasculitis[J]. Curr Rheumatol Rep. 2022 Nov;24(11):323-336. doi: 10.1007/s11926-022-01088-0. Epub 2022 Sep 21. PMID: 36129631.