肿瘤患者不同治疗方式下的营养支持治疗（下）

营养支持治疗对肿瘤患者，特别是身处治疗期的肿瘤患者来说意义重大。营养支持治疗的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量并延长患者生存时间，要实现这一目标，临床中给予患者营养支持治疗的时候应根据患者接受的治疗方式不同而有所调整。

在上一期中，我们一起学习了手术治疗、化学治疗和放射治疗三类患者的营养治疗选择。本期我们一起来学习接受介入治疗、靶向治疗和免疫治疗三类疗法的患者的营养治疗选择。

介入治疗

肿瘤介入治疗是在20世纪80年代发展起来的新兴抗肿瘤治疗方法，包括动脉化疗栓塞、向脏器植入支架等操作，因其微创、安全、有效等优点，目前已是肿瘤治疗的重要方法之一。众所周知，肿瘤组织存在明显的能量-营养素代谢异常，同时病灶局部存在占位压迫作用，加之抗肿瘤治疗（包含肿瘤介入治疗）的副作用，营养不良及代谢紊乱在恶性肿瘤患者中发生率较高，致使约40%~80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良及代谢紊乱¹。而肿瘤患者的不佳营养代谢状况除了直接影响生存质量外，还与肿瘤介入治疗的效果和不良反应直接相关。这样的状态既增加了介入治疗相关不良反应的发生率，又降低了介入治疗的疗效。因此，抗肿瘤综合治疗需要重视患者远期生存，并关注患者的生存质量及营养代谢状态。

介入治疗目前是不可手术切除肝癌等非手术适应症肿瘤的主要替代治疗方法。在实施肝动脉介入化疗等治疗前，原发性肝癌患者均普遍存在营养不良风险甚至已经处于营养不良的状态，对于此类患者，《中国肿瘤患者膳食营养白皮书》认为，术前应鼓励能正常进食但不能满足日常能量需要的患者接受口服医学食品的营养干预等肠内营养治疗。同时，由于介入治疗通常仅需局部麻醉，为了避免患者过早进入分解代谢状态，不推荐术前长时间禁食，禁食时间一般推荐为4~6小时¹。

在术后，患者通常会因化疗药物注射及栓塞而出现恶心、呕吐、腹痛、发热、肝功能损害、顽固性呃逆等不适症状和体征，导致热量的摄入减少、消耗增加，进而加剧营养状况恶化，严重影响患者身心。以原发性肝癌为例，研究提示，原发性肝癌患者介入治疗后短时期内处于应激状态，存在糖利用障碍和负氮平衡，患者存在明显的营养不良和免疫功能低下等不良反应，营养代谢治疗可以有效缓解肝癌患者此时的负氮平衡等代谢紊乱的状态，为机体良好的营养状况提供支持。对于射频消融治疗或动脉化疗栓塞治疗后的肝癌患者，夜间加餐或长期应用富含支链氨基酸的营养制剂可以有效促进肝功能恢复，维持患者的营养水平¹。

靶向治疗

随着肿瘤细胞学及分子生物学的发展，肿瘤的靶向治疗已经成为继手术和放化疗后的恶性肿瘤治疗新模式。靶向治疗是以肿瘤细胞过度表达的一些标志性分子为靶点，通过干预肿瘤细胞增殖、干扰细胞周期、诱导肿瘤细胞分化、抑制肿瘤细胞转移、诱导肿瘤细胞凋亡及抑制肿瘤血管生成等环节，达到抑制肿瘤生长或杀伤肿瘤细胞的目的。靶向药物治疗相对传统治疗更为高效低毒，也为放化疗效果不理想及失去手术机会的患者提供了新的治疗选择。对于伴营养不良或营养风险的肿瘤患者，营养状况不佳会对机体产生不良影响，这一影响结合靶向药物不良反应等因素，会严重影响患者的临床预后，并降低患者对靶向治疗的耐受性。例如，在靶向治疗的过程中，体重减轻是较为常见的副作用²，有研究显示，多激酶抑制剂会导致骨骼肌萎缩³，而对于胃肠道肿瘤和肺癌患者，体重的稳定与生存改善存在显著相关性⁴⁻⁵。因此，需特别关注肿瘤患者靶向治疗的营养支持治疗。

一项针对非小细胞肺癌患者的回顾性分析显示，治疗前营养不良可能是非小细胞肺癌靶向治疗预后不良的因素之一⁶，这可能与营养不良导致的代谢紊乱相关。另有研究显示，肺癌的靶向治疗可能影响肠道正常功能，加剧肠道菌群失调，造成恶性循环。因此，《中国肿瘤患者膳食营养白皮书》指出，肺癌患者接受EGFR-TKI治疗期间应摄入充足的水分，避免辛辣刺激的食物，满足机体100%需求量的蛋白质。饮食摄入不足的患者要积极进行人工营养干预，在专业营养师及医师指导下进行营养支持治疗，必要时可经口补充谷氨酰胺减轻肠道黏膜炎症，改善腹泻症状¹。而对于肝细胞癌患者，一项研究提示补充支链氨基酸可能在索拉非尼的靶向治疗中发挥一定保护作用，可保持肝功能的储备并改善患者的生存质量⁷。

《中国肿瘤患者膳食营养白皮书》在具体的膳食推荐中指出，当出现结膜炎、角膜炎和干眼症等眼部不良反应时，患者可摄取富含维生素的蔬菜水果，以减缓症状的发生；当使用抗血管生成类靶向药物时，由于凝血机制受影响，患者出现心血管类疾病的风险较高，应当清淡饮食，避免高油高盐，在摄入脂肪时应避免反式脂肪酸，应当尽量选择深海鱼类和坚果等富含不饱和脂肪酸的食物；在因使用表皮生长因子抑制剂类药物而出现口腔黏膜炎和皮疹时，需多食用富含维生素的食物，如绿叶蔬菜和水果等。此外，靶向治疗期间可为患者提供益生菌和谷氨酰胺等营养制剂以改善患者肠道微生态环境，助力患者增强抵抗力，减轻肠道炎症反应¹。

免疫治疗

近年来，随着肿瘤免疫相关理论研究的探索，免疫治疗已成为重要的肿瘤治疗手段。肿瘤免疫治疗包括免疫检查点抑制剂治疗、过继性免疫治疗和肿瘤疫苗等，其中免疫检查点抑制剂的应用为肿瘤治疗带来了革命性的变革。免疫治疗的作用原理是通过激活患者自身的免疫功能来抑制肿瘤细胞增殖并将其杀灭，其免疫应答机制与宿主免疫基因、肿瘤细胞的特性及肿瘤微环境有密切关系，且需要荷瘤机体具备一定的免疫功能，而支撑后者的物质基础就是良好的营养状况¹。

据统计，我国约58%左右的肿瘤患者存在中重度营养不良，对于准备接受抗肿瘤免疫治疗的患者来说，实施有效的营养代谢治疗，提高患者营养及体能状况，对于保证免疫应答反应具有一定的水平、提高免疫治疗的疗效及减少相关不良反应非常必要。

目前的研究提示，肠道菌群在维持肠屏障完整性、保护机体免疫平衡中扮演重要角色，肠道一旦发生微生态失衡，患者极易出现黏膜通透性增加、机体感染、过度炎症反应以及T细胞亚群失衡等连锁反应，进而破坏机体免疫系统的稳定和平衡。基于肠道菌群对肿瘤免疫的重要影响，菌群调节治疗有望作为肿瘤免疫治疗的辅助治疗来增强免疫治疗的疗效，其作用机制大多与Toll样受体的激活、T细胞分化的调节、炎症因子的水平变化有关。现有的研究显示，可增强免疫治疗疗效的菌群包括双歧杆菌、Akk菌、瘤胃菌科、产气柯林斯菌、屎肠球菌、大肠埃希菌和拟杆菌属等¹。

在维持肠道微生态平衡的前提下，临床中可为肿瘤患者补充与肿瘤免疫相关的功能菌株及相关产物，从而提高特定肿瘤对免疫治疗的敏感性，进行以免疫调节为目的的肠道菌群干预，具体的干预方式包括饮食调节、使用益生菌和益生元、菌群移植及使用抗生素等。

近年的几项研究显示，BMI指数与免疫治疗的疗效呈正相关，这提示肥胖可能是免疫治疗的疗效预测因子之一，但其具体作用机制目前尚不明确¹。尽管研究提示其与免疫治疗的疗效呈正相关，但肥胖同样与多种肿瘤及代谢疾病的发生发展相关，因此其对肿瘤治疗结局的影响较为复杂，尚需后续研究做进一步评估，以权衡临床中肥胖因素在患者免疫治疗全因预后中的影响利弊。

小结

在精准治疗理念和临床关怀越来越完善的今天，介入治疗、靶向治疗和免疫治疗等疗效较优且对患者机体影响较小的疗法已经越来越受到临床的重视与肯定，而在新疗法璀璨夺目的背后，营养治疗的支持作用不容小觑。在临床中，无论患者接受的是手术、化疗、放疗治疗，还是介入、靶向、免疫治疗，医生均应遵守规范做好患者的营养风险筛查和营养状态评估，合理实施营养代谢治疗，以期提高疗效和治疗耐受性，为患者的预后改善奠定坚实的营养基础。

参考文献：

1 中国营养学会肿瘤营养管理分会. 中国肿瘤患者营养膳食白皮书.

2. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898-2913. doi:10.1016/j.clnu.2021.02.005

3. Antoun S. Birdsell L. Sawyer M.B. Venner P. Escudier B. Baracos V.E. Association of skeletal muscle wasting with treatment with sorafenib in patients with advanced renal cell carcinoma: results from a placebo-controlled study. J Clin Oncol: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2010; 28: 1054-1060

4. Andreyev H. Norman A. Oates J. Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies?. Eur J Canc. 1998; 34: 503-509

5. Ross P.J. Ashley S. Norton A. Priest K. Waters J.S. Eisen T. et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers?. Br J Canc. 2004; 90: 1905-1911

6. Park S,Keam B,Lee SH,et al.Nutritional status in theera oftarget therapy: poor nutrition is a prognostic factor in non-small cell lung cancer with activating epidermal growth facton receptor mutations. Korean JIntern Med2016;31(6):1140-1149

7. Nishikawa H, Osaki Y, Inuzuka T, Takeda H, Nakajima J, Matsuda F, Henmi S, Sakamoto A, Ishikawa T, Saito S, Kita R, Kimura T. Branched-chain amino acid treatment before transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2012 Mar 28;18(12):1379-84.