大咖齐聚讨论透析指征，提出“晚透析”或优于“早透析”

血液透析的发展历史已经超过了50年，却未对透析指征有统一标准。对于晚期慢性肾脏病（CKD）患者而言，有些专家、指南、研究支持尽早开始透析，有些则建议尽量延迟透析。那么早透析和晚透析各有什么优劣势？最新技术又对透析指征将有什么影响呢？

2022年10月19日，全球肾科专家在Healio网站上进行了一场精彩的论坛，5位专家各抒己见，囊括了现行指南、早透析vs.晚透析以及新兴技术。

现行指南

美国国家肾脏基金会（NKF）建议，当肾脏开始衰竭、患者出现呼吸急促、疲劳、肌肉痉挛、恶心或呕吐时应该开始透析。而KDIGO指南要求，当患者出现以下一项或多项情况时则开始透析：

①可归为肾衰竭的症状或体征，如浆膜炎、酸碱或电解质异常、瘙痒；

②血容量或血压异常；

③认知功能障碍

来自KDIGO的首席执行官John Davis明确上述症状在估算肾小球滤过率（eGFR）5~10ml/min/1.73㎡的患者中较为常见，并且他认为透析或肾脏替代治疗（RRT）的起始时机并非仅依靠eGFR，更应该考虑患者症状。

加拿大肾脏病指南建议eGFR＜6ml/min/1.73㎡时患者应开始透析。然而，曼尼托巴大学医学院的Paul Komenda教授指出，凡是以eGFR作为阈值或重要指标的建议可能都并不准确，因为患者个体差异较大，eGFR与症状的关联程度并不相同。若患者没有显著症状、生活质量良好、代谢参数可接受，那么为什么还要接受血液透析呢？

早透析vs. 晚透析

对于透析起始指征或时机而言，现行指南和建议存在一定争议。鉴于此，全球专家对透析起始指征或时机提出了自己的看法与建议。

来自印第安纳大学透析中心的首席负责人Jay B. Wish博士认为确定透析起始是复杂且系统的决策。Jay B. Wish博士认为，许多没有明显症状的患者，可以在eGFR＜5ml/min/1.73㎡时才开始透析。较晚起始透析有助于改善患者的长期预后，并且eGFR阈值不适用于所有人。除了eGFR外，透析起始指征应结合临床症状和其他实验室检查结果，如高钾血症或酸中毒。就生存率而言，“早透析”并没有优势，并且还可能加速残余肾功能的下降。

斯坦福大学卫星医疗中心的高级主任Graham Abra博士则并不认同Jay B. Wish博士的部分意见。Graham Abra博士认为，在临床中大部分患者并非因为高钾血症或酸碱异常而开始透析，这些症状可通过药物缓解，如钾结合剂或利尿剂。当出现明显的尿毒症症状，如疲劳、睡眠障碍、不宁腿综合征、瘙痒、恶心、呕吐、贫血等症状才是透析的明确指征。

加州大学欧文分校的肾内科、高血压和肾移植科主任Kamayar Kalantar-Zadeh教授表示透析起始“太晚”不利于患者的最终预后，但是，在医生、营养师、护士等临床工作者的密切观察和监测下，极少出现透析起始“太晚”的情况。相反，在临床工作中，“越早越好”是透析起始决策的主要指导方针。令人遗憾的是，没有证据表明“越早越好”有利于患者或社会。

十多年前发表的IDEAL研究表明，早透析和晚透析对患者生存期的提高无较大差异。在这项纳入了828例澳大利亚和新西兰透析患者的研究中，不论患者是在eGFR 5~7 ml/min/1.73㎡时开始透析，还是在eGFR 10ml/min/1.73㎡时开始透析，其全因死亡率和不良事件（如心血管事件、感染或透析并发症）的发生风险无显著差异。

新兴技术

Paul Komenda教授及其团队正在开发一套针对晚期CKD患者的监测设备，可以对目标eGFR范围内的患者进行透析前的监测。对患者的症状、血压、每日步数、体重和血氧饱和度进行监控，可与患者的实验室检查结合，综合了解患者情况。

目前，部分医生对实验室检查以外的数据非常感兴趣，认为它们可以帮助医师决定患者的透析起始时机。尽管目前有完善的CKD筛查和确诊的方法，但是在减轻CKD负担或延缓进展方面，却几乎没有进展。非实验室数据可能比实验室数据更早地向医生预警，做到早发现、早干预、早治疗，延缓并推迟RRT治疗。

总而言之，专家们认为，现行的透析起始指征并不能适用于临床还应该开发更多方法来帮助医生决定透析起始时机。最重要的是，“晚透析”或优于“早透析”。

参考文献：

1.Mark E. Neumann. Clinicians push for a conservative path forward on initiating dialysis. Healio. Oct 19,2022. Link: https://www.healio.com/news/nephrology/20221004/clinicians-push-for-a-conservative-path-forward-on-initiating-dialysis