如何应对CKD患者的CVD风险？一文了解其预测方法与管理措施

上文“一文了解，CKD患者的CVD流行病学特征与病理生理机制”明确了目前CKD患者的CVD负担较重，预后不佳，对患者身心造成巨大影响。目前，不论是CKD还是CVD指南，均未对该领域有明确的管理措施或建议。

2022年9月14日，Nature Reviews Nephrology（IF：42.439）发表了来自美国霍普金斯大学公共卫生学院的综述。该综述在综合现有证据后，提出了CKD患者CVD预测方法与管理措施的建议。

一、CKD患者的CVD预测方法

风险预测是CKD患者CVD管理的基石，只有对患者进行恰当的风险分层，才可能使患者接受合理的管理。CVD风险预测可分为2类，新发CVD风险和CVD复发风险。

01.新发CVD

目前指南均认为CKD是新发CVD的风险因素，然而，却没有明确的管理措施。例如，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）的指南认为eGFR在15~59ml/min/1.73㎡的CKD患者是CVD高危人群，但没有明确怎样处理才能降低新发CVD风险。此外，许多指南并未将蛋白尿作为新发CVD的风险因素。因此，传统观念认为，虽然CKD是新发CVD风险因素，但是却没有量化的指标。

近期，有学者通过大数据、机器模型开发了CKD-Add-on模型。CKD-Add-on模型（链接：https://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/）可以通过CKD患者的蛋白尿和eGFR预测新发CVD风险。eGFR和蛋白尿是评估CKD患者常用的生物标志物，较易获得。因此，CKD-Add-on模型在临床运用中有较大优势。然而，若要精准预测CKD患者新发CVD风险，则需采用CVD的特异性生物标志物，包括冠状动脉钙化评分、心肌肌钙蛋白、利钠肽等。

02.CVD复发风险

许多CKD患者已有CVD，并接受紧急处理后脱离了危险状态。AHA/ACC指南认为，这些患者都属于非常高危或高危CVD患者，并建议在非常高危患者中使用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶Kexin-9（PCSK9）抑制剂来降低CVD复发风险。值得注意的是，该指南认为eGFR是评估CVD复发风险的指标之一，但是并未将蛋白尿纳入，然而，过去4年的部分研究结果却显示相反的情况，即蛋白尿水平与CVD复发风险呈正相关。总之，对于已确诊CVD和CKD的患者而言，其CVD复发风险较高，需引起重视。

二、CKD患者的CVD管理措施

管理CKD患者的CVD需从CKD和CVD共有风险因素，血脂异常、血压、血糖入手，并根据患者个体差异采用综合管理模式。生活方式干预和药物治疗对控制相关CVD危险因素至关重要。上述方法将降低CVD发生风险和死亡风险近50%，并且多因素干预可以使患者持续受益超过20年。本文不再赘叙生活方式改变的注意事项，但总结了部分药物使用的注意事项。

血脂异常的管理：他汀类药物是控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL）和预防动脉粥样性硬化的基石。然而，在CKD患者中，肾功能的下降可能增加他汀类药物的毒性，因此需根据CKD分期进行剂量调整。若他汀类药物未能到达LDL的控制目标，可加用依折麦布。

血压的管理：KDIGO指南建议对于CKD患者而言，应控制收缩压＜120mmHg。实现这一目标的重要方法为RAAS阻滞剂。RAAS阻滞剂不仅有利于CKD患者的血压管理，还有利于患者的蛋白尿管理，是CKD治疗的一线药物。值得注意的是，在临床中有医生或患者担心RAAS阻滞剂的副作用，如高血钾，因此减量或停药，但是研究证明，RAAS阻滞剂减量或停药使用将提高CVD发生风险。

传统盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯和依普利酮等可降低CKD患者的蛋白尿，改善血液，但是他们与高钾血症有关。非奈利酮则是新型盐皮质激素受体拮抗剂，在保证疗效的同时可以降低严重高钾血症的发生风险。

血糖管理：KDIGO指南建议CKD合并糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）理想范围在6.5%~8%之间。为了实现这一目标，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）都是较好的选择。

目前的研究证实，SGLT-2i除了降糖外，还对心肾功能有较高的保护作用。例如，卡格列净可将CVD死亡或因心衰住院的风险降低30%；达格列净可以降低CKD合并糖尿病患者心肾复合终点（肾衰、eGFR下降＞50%或死亡）发生风险达36%；非糖尿病CKD患者，心肾复合终点发生风险可降低50%。

2021年，关于GLP-1RA的一项纳入了8项研究的meta分析表明，与安慰剂相比，GLP-1RA使CVD终点（心肌梗死、卒中或CVD死亡）的发生风险降低14%。

总而言之，CKD是CVD的公认危险因素，并与多种CVD亚型相关。这种关系可能反应了CKD的多方面病理生理效应，包括骨矿物质代谢的改变、贫血、容量超负荷、炎症和尿毒症毒素。尽管有这些关联，但现有指南对其风险预测、管理并不明确。鉴于此，应开展相应研究，完善对CKD人群的CVD风险预测与疾病管理。

参考文献：1.Matsushita K, Ballew SH, Wang AY, et al. Epidemiology and risk of cardiovascular disease in populations with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2022 Sep 14.