轻型卒中患者，肾功能影响双抗效果！王拥军团队CHANCE-2研究新分析

11月1日，北京天坛医院王拥军团队发表在《内科学年鉴》杂志上的一项针对CHANCE-2研究的事后分析发现，在携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，与氯吡格雷+阿司匹林联合治疗相比，只有肾功能正常者应用替格瑞洛+阿司匹林联合治疗才有明显获益。

2013年，王拥军团队在《新英格兰医学杂志（NEJM）》发表的CHANCE研究首次证实，与单抗治疗（阿司匹林单药）相比，双抗治疗（氯吡格雷联合阿司匹林）可显著降低中国轻型缺血性卒中和TIA患者的卒中复发风险。

后来，该研究团队通过进一步分析发现，对于携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中和TIA患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗没有明显获益，而这类患者占比高达58.8%。

2021年10月28日，该团队在NEJM发表的CHANCE-2研究带来了新的好消息：对于这部分从氯吡格雷+阿司匹林联合治疗中无明显获益的患者，替格瑞洛联合阿司匹林可有效预防90天卒中复发。

研究者指出，基于CHANCE-2研究的这项新分析结果说明，对于携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中和TIA患者，在决定双抗治疗方案时，应考虑肾功能。

CHANCE-2研究为一项多中心、随机对照研究，纳入6412例年龄≥40岁、携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻型缺血性卒中和TIA患者，在其症状发作24小时内，随机给予替格瑞洛+阿司匹林或氯吡格雷+阿司匹林治疗。

研究者发现，在这一队列中，肾功能正常（估算肾小球滤过率即eGFR≥90 ml/min/1.73 m²）者占63.5%，轻度（eGFR 60~89 ml/min/1.73 m²）、中重度（eGFR<60 ml/min/1.73 m²）肾功能不全者分别占31.5%和5.0%。

在肾功能正常的患者中，与接受氯吡格雷+阿司匹林联合治疗者相比，接受替格瑞洛+阿司匹林联合治疗者的90天卒中复发风险降低了37%（HR=0.63）。

然而，在轻度、中重度肾功能不全的患者中，替格瑞洛+阿司匹林联合治疗就没有这种获益优势了（HR分别为0.98和1.31）。

在肾功能不同的三类患者中，两种双抗治疗策略下的中重度出血事件发生率均无明显差别。

作者指出，肾功能下降是一种有血栓前倾向的状态，与贫血、高同型半胱氨酸血症、一氧化氮减少、氧化应激、炎症以及促凝的因素有关，这些病理过程可能与肾功能下降过程中卒中复发有关。不同抗血小板治疗策略的血小板抑制水平可能不足以充分保护这些高危患者免受缺血事件的影响。

来源：

[1]Ticagrelor–Aspirin Versus Clopidogrel–Aspirin Among CYP2C19 Loss-of-Function Carriers With Minor Stroke or Transient Ischemic Attack in Relation to Renal Function: A Post Hoc Analysis of the CHANCE-2 Trial. Annals of Internal Medicine, 1 November 2022

[2]Yongjun Wang, Xia Meng, Anxin Wang, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA. New Engl J Med, October 28, 2021