最新ERA声明，应重视CKD患者的心血管风险监测与管理

2021年，欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新的心血管疾病临床预防指南。该指南指出，慢性肾脏病（CKD）患者的心血管疾病发生风险为中度至极高。特别是伴有蛋白尿的CKD患者，其心血管疾病发生风险显著高于没有蛋白尿的CKD患者。然而，欧洲肾脏病学会（ERA）发现，在临床实践中，肾脏病医生对该指南推荐认知不足，无法有效指导CKD患者预防、管理心血管疾病。

2022年10月11日，ERA根据近年来的各大心血管和CKD相关指南，总结了8条CKD患者心血管疾病监测与管理的建议，有助于肾内科医师对CKD患者的管理。

1.最新共识已经将蛋白尿纳入了中重度CKD的定义（图1），从此，中度CKD将不再局限于估算肾小球滤过率（eGFR）为30~59ml/min/1.73㎡的患者，而重度CKD患者也不仅仅为eGFR＜30 ml/min/1.73㎡的患者。同样，CKD患者的心血管疾病风险不仅与eGFR相关也与尿白蛋白肌酐比（UACR）相关。目前认为，UACR过高是心血管疾病重要的独立危险因素，需要肾内科医师注意。然而，目前没有心血管疾病的综合评分系统纳入UACR。

2.根据KDIGO的CKD分期规则，将CKD患者分为高和极高心血管疾病风险患者（图1）。

图1 CKD患者分期

备注：表中黄色和绿色则为心血管疾病中度风险人群，橙色分类的患者为心血管疾病高风险，红色分类为心血管疾病极高风险患者

3.基于蛋白尿升高（UACR＞30mg/g）或eGFR过低（eGFR＜60ml/min/1.73㎡）的患者需要定期评估其心血管疾病的发生风险。

4.对于未合并糖尿病的CKD患者而言，不仅应考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），还应考虑钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。对于合并2型糖尿病的CKD患者而言，应使用SGLT-2i（具体筛选策略见建议5），以预防心血管疾病的发生以及减缓CKD的进展。

5.对于中、重度CKD患者，无需使用心血管风险冠脉危险（SCORE）2评分或70岁以上老年人群的SCORE 2评分（SCORE 2 - OP）来评估患者发生致死性或非致死性心血管疾病的发生风险。医师应根据CKD患者的情况进行风险分层，并接受相应管理：

①对所有CKD患者：

改善生活方式，控制体重与饮食；

控制血压，最好使用ACEi或ARB。

②对于有以下特殊情况的CKD患者：

低密度脂蛋白胆固醇（LDL）＜1.8mmol/Ld的CKD患者为高危患者，而LDL＜1.4mmol/L则是极高危患者；

若患者蛋白尿严重升高，那么ACEi或ARB的使用与血压无关，主要为控制蛋白尿；

对于合并2型糖尿病患者、eGFR＞25 ml/min/1.73㎡的糖尿病或非糖尿病以及心衰患者，应使用SGLT-2i。

③未来预防特定CKD患者的心血管疾病，应考虑（更推荐非甾体）盐皮质激素受体拮抗剂和/或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶Kexin-9（PCSK9）抑制剂。

6.应积极地广泛传播eGFR和UACR可以评估心血管疾病风险的概念，受众不仅包括临床工作人员，还应包括患者、公共卫生工作者乃至普通民众。

7.应在普通人群中开展eGFR和UACR的筛查，并且开发低成本的蛋白尿监测方法，如荷兰已开发了2种居家的蛋白尿检测方法，将降低检测成本。

8.医学界应对CKD患者的心血管问题开展更多临床研究，一方面，CKD患者应加入心血管疾病相关的临床研究，另一方面，有关CKD患者的临床研究应有心血管或心血管疾病的相关终点。

参考文献：

1.Ortiz A, Wanner C, Gansevoort R; et al. Chronic kidney disease as cardiovascular risk factor in routine clinical practice: a position statement by the Council of the European Renal Association. Nephrol Dial Transplant. 2022 Oct 11:gfac257.