2022-11-07 17:55:03来源：医脉通阅读：14次
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。
嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性系统性血管炎。EGPA的治疗遵循两阶段的方法，诱导缓解和维持缓解，金标准方案包括严重疾病的环磷酰胺联用糖皮质激素治疗，非严重疾病的糖皮质激素单药治疗。传统改善病情抗风湿药（DMARDs），如硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，用于非严重疾病的诱导缓解治疗的证据有限。
EGPA的治疗依赖长期糖皮质激素的情况很常见，随着生物制剂的引入，其治疗前景正在发生变化。2017年，具有里程碑意义的MIRRA试验促使白细胞介素（IL）-5抑制剂美泊利单抗（mepolizumab）成为治疗EGPA的首个获FDA批准的生物制剂。本文将总结和讨论生物制剂治疗EGPA的最新进展与使用建议。
一、生物制剂
IL-5抑制剂
EGPA领域现有的IL-5抑制剂包括美泊利单抗、benralizumab和reslizumab。美泊利单抗剂量为每四周皮下注射300mg，经随机对照试验、回顾性和前瞻性病例系列验证，可考虑用于治疗哮喘和过敏症状。ACR/VF指南建议其作为一线药物联用糖皮质激素治疗非严重疾病的EGPA患者。但美泊利单抗对于血管症状的疗效尚不清楚。
对于不能耐受美泊利单抗或因哮喘/过敏症状导致美泊利单抗治疗失败的患者，可考虑使用benralizumab作为替代治疗，一般剂量为每四周皮下注射30mg。reslizumab治疗EGPA的探讨仅有试点研究，要确定其疗效的作用还为时尚早。
利妥昔单抗
利妥昔单抗是CD20单克隆抗体，可考虑用于EGPA严重疾病的诱导缓解治疗，特别是在主要表现为血管症状的ANCA阳性患者中。目前，暂无其用于EGPA维持治疗的研究数据。
奥马珠单抗
奥马珠单抗（omalizumab）是重组人源化抗IgE单克隆抗体，剂量为每四周皮下注射150-600mg，可考虑用于美泊利单抗治疗失败的难治性哮喘/过敏性疾病患者。
度普利尤单抗
度普利尤单抗治疗EGPA仅在病例报告/系列中进行了讨论，具体疗效未明。因此，基于目前缺乏数据，以及对EGPA可能恶化的担忧，不建议在EGPA中使用度普利尤单抗。
二、传统合成改善病情抗风湿药
探讨传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）在EGPA中的疗效的文献相当有限。环磷酰胺联用糖皮质激素是诱导严重疾病缓解的标准治疗方案。对于非严重疾病，通常可以通过糖皮质激素单药治疗实现诱导缓解，而在这种情况下，添加csDMARDs能否提供糖皮质激素之外的进一步临床益处尚不清楚。
实际上，2017年CHUSPANII试验比较了硫唑嘌呤联用糖皮质激素与糖皮质激素单药对非严重EGPA、MPA和结节性多动脉炎诱导缓解的影响，结果为阴性。然而，尽管缺乏数据，临床上甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤仍经常与糖皮质激素联合用于非重度疾病的诱导缓解和维持缓解治疗，以减少糖皮质激素的用量。最近的2021年ACR/VF指南表示，csDMARDs联用糖皮质激素优于糖皮质激素单药治疗。最近的两项小型回顾性研究显示了csDMARDs用于EGPA诱导缓解的有利结果，但仍需更大规模的对照试验予以验证。
三、其他治疗
血浆置换
血浆置换治疗EGPA的疗效存在争议，但对ANCA阳性的急性进展性肾小球肾炎或肺-肾综合征的患者建议使用2。
静脉注射免疫球蛋白
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可作为激素和（或）其他免疫抑制剂疗效不佳且对其他治疗无效的EGPA患者或孕妇的二线治疗2。基于病例报告/系列研究，IVIG也可用于EGPA伴有神经病变和心肌病的患者。
α-干扰素
α-干扰素可作为部分患者的二线或三线治疗药物，具体用法是重组人干扰素α-２b，每周900万单位2。
美泊利单抗（联用糖皮质激素）已成为治疗非严重疾病EGPA的一线药物，其疗效和安全性使其成为治疗哮喘和过敏症状的治疗选择。其最佳剂量和持续时间尚未确定。其他IL-5抑制剂benralizumab和reslizumab正在研究中，有希望进一步扩大治疗选择。但是，在大多数EGPA患者中，IL-5抑制剂并不能取代糖皮质激素，因为有相当一部分患者由于难治性哮喘而仍然依赖糖皮质激素治疗。在严重疾病EGPA中，有一些有希望的观察数据表明利妥昔单抗可作为诱导缓解治疗。
参考文献：
1.Ford JA, Aleatany Y, Gewurz-Singer O. Therapeutic advances in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis[J]. Curr Opin Rheumatol. 2022 May 1;34(3):158-164. doi: 10.1097/BOR.0000000000000873. Epub 2022 Apr 18. PMID: 35440531.
2.嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(7):514-521. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.07.002.