病例大咖评 | 侯明教授：双剑合壁初显实力，利刃出鞘精准阻击老年AML，吉瑞替尼治疗FLT3突变AML未来可期

急性髓系白血病（AML）最常见于65-74岁的老年人群，且死亡率在65岁及以上人群中较高¹。由于老年AML患者诊断时体能状态较差，不良细胞遗传学发生率高，强化化疗过程中早期死亡率高等原因，导致老年患者预后较差²。而绝大多数老年患者容易复发，60岁以上患者更加难治³。因此，针对老年AML患者的治疗仍面临极大的风险和挑战。随着医疗技术水平的提高和二代基因测序技术的发展，越来越多的新药和新疗法逐渐应用于老年AML治疗中。吉瑞替尼是2021年获批的中国目前唯一的用于治疗复发/难治性（R/R）AML的FMS样酪氨酸激酶-3（FLT3）抑制剂，多项研究表明其可为R/R AML患者带来有效缓解。本期，邀请山东大学齐鲁医院张晓琳教授分享一例老年FLT3突变AML患者的治疗经过，并特邀山东大学齐鲁医院侯明教授对此病例进行点评，希望能带给大家一些启示！

病例简介

基本信息

患者，女，65岁。

现病史：患者2020年11月突然出现发热，体温最高达39.6度，伴有胸闷。当地医院就诊查血常规显示WBC 168.61×10⁹/L，MONO% 81%，HGB 98g/L，PLT 57×10⁹/L，骨髓细胞学显示原幼单核细胞占89.5%，考虑AML，M5可能性大，给予白细胞单采，后口服羟基脲降细胞，左氧氟沙星抗感染。为求进一步诊治，10天后到我院。

既往史：有焦虑症，长期口服盐酸米那普仑，氟哌噻吨美利曲辛片。

体格检查：胸骨压痛。

辅助检查

血常规：WBC 15.02×10⁹/L，HGB 92g/L，PLT 20×10⁹/L

流式细胞学：异常髓系幼稚细胞43.63%

基因检测：FLT3-ITD+，NPM1+，DNMT3A+，ASXL1+，CEBPA+，TET2+

染色体核型：46,XX[2]

病例诊断

1.AML（M5，FLT3-ITD+，NPM1+，DNMT3A+，ASXL1+，CEBPA+，高危）

2.焦虑症

治疗经过

1.首次治疗达完全缓解（CR）后复发

开始予IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）诱导化疗，患者在诱导治疗期间出现IV级骨髓抑制，NEUT^# 0.05×10⁹/L, HGB 54g/L，PLT 7×10⁹/L，合并肺部感染，心功能不全，经美罗培南、替加环素、伏立康唑治疗，好转，考虑调整化疗方案。

骨髓细胞学：CR

流式细胞学：异常髓系细胞<0.01%

基因检测：FLT3-ITD（-）

染色体核型：46,XX[12]

经过3个周期的阿扎胞苷+Midostaurin*+维奈克拉治疗后，疗效评估均为CR，第5周期时复查提示复发。

骨髓细胞学：原始细胞占13%

流式细胞学：异常髓系细胞13%

基因检测：FLT3-ITD（+）

2.经吉瑞替尼联合方案治疗后达CR

复发时FLT3-ITD（+），予吉瑞替尼+地西他滨方案治疗，2个周期后复查：

骨髓细胞学：原始细胞占7%

流式细胞学：异常髓系细胞10%

调整为吉瑞替尼+维奈克拉方案治疗，疗效评估为CR，未出现因白细胞减少导致的发热或严重感染，耐受情况良好。

骨髓细胞学：CR

流式细胞学：异常髓系幼稚细胞2.49%

基因检测：FLT3-ITD（-）

张晓琳 教授

山东大学齐鲁医院血液科  

副主任医师、医学博士

美国加州大学圣地亚哥分校博士后

中国病理生理学会实验血液学专业委员会委员

中国医药教育协会白血病专业委员

山东省老年医学会血液病专委会常委

山东省抗癌协会血液肿瘤分会骨髓增生异常综合征学组委员兼秘书

病例点评

AML是一种多发于老年人的疾病，随着年龄的增长，其发病率越来越高，不利的基因突变也成比例增加，预后越来越差⁴。目前AML的治疗仍以标准化疗方案为主，在此策略下，60岁以下AML患者的5年生存率为35-35%，60岁以上患者则仅为10-15%⁵。尽管近几年化疗有所改进，但大多数AML患者在获得CR后会出现复发/难治，且复发/难治性（R/R）AML患者预后极差⁶。FLT3突变是AML患者最常见的基因突变之一，FLT3-ITD突变与R/R AML患者的较高复发率和较低生存率相关⁷。既往针对老年患者的有效治疗选择非常有限，高龄伴FLT3突变且既往使用过FLT3 TKI药物的R/R AML患者尤甚。

FLT3抑制剂是治疗FLT3突变AML的有效临床策略。吉瑞替尼作为一种选择性、强效、口服FLT3抑制剂，具有抗FLT3-ITD和FLT3-TKD AML的活性。FLT3突变AML的临床前模型显示，吉瑞替尼与维奈克拉具有协同作用。2022年7月18日《Journal of Clinical Oncology》（IF=50.717）杂志上发表的一项吉瑞替尼联合维奈克拉治疗R/R FLT3突变AML的多中心、开放标签、1b期剂量递增/剂量扩展研究（NCT03625505）显示，吉瑞替尼联合维奈克拉对于既往使用过FLT3 TKI药物的患者同样有效，35例既往暴露于FLT3 TKI的FLT3突变R/R AML患者的改良复合完全缓解（CRc）率为80%，中位总生存期（OS）为9.6个月（95%CI，4.2-11.6）⁷。由此可见，吉瑞替尼与维奈克拉联合协同抗击AML可进一步提高疗效，为更多患者带来获益。

本病例患者为FLT3-ITD突变高危AML，高龄且化疗耐受性差，前期应用一代FLT3 TKI后复发，后换用吉瑞替尼获得CR，耐受性良好。这是一个吉瑞替尼联合方案治疗既往使用过FLT3 TKI药物的FLT3-ITD突变R/R AML的成功病例。吉瑞替尼等靶向药物和联合疗法的出现，进一步扩大了复发/难治患者人群的治疗选择，有望打破更多AML领域治疗困境，推动临床实践革新。期待未来涌现更多吉瑞替尼的新进展、新突破，助力临床治疗阵线前移，实现AML患者更多获益！

侯明 教授

山东大学齐鲁医院肿瘤中心主任、血液科主任

山东省血液免疫重点实验室主任

泰山学者、山东大学二级教授、博士生导师

ITP国际工作组指南制定专家组成员

ASH资深会员、APSTH执委

中华医学会血液学分会常委

中国病理生理协会实验血液学会常委

中国医师协会血液科医师分会副会长

参考文献：

1.SEER cancer stat facts: acute myeloid leukemia [Internet]. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2020. Available from: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/amyl.html

2.Webster JA, Pratz KW. Acute myeloid leukemia in the elderly: therapeutic options and choice. Leuk Lymphoma. 2018;59(2):274-287.

3.Kantarjian H, et al. Acute myeloid leukemia: current progress and future directions. Blood Cancer J. 2021 Feb 22;11(2):41.

4.Creutzig U, Kutny MA, Barr R, Schlenk RF, Ribeiro RC. Acute myelogenous leukemia in adolescents and young adults. Pediatr Blood Cancer. 2018 Sep;65(9):e27089.

5.Megías-Vericat JE, Ballesta-López O, Barragán E, Montesinos P. IDH1-mutated relapsed or refractory AML: current challenges and future prospects. Blood Lymphat Cancer. 2019 Jun 27;9:19-32.

6.Thol F, Ganser A. Treatment of Relapsed Acute Myeloid Leukemia. Curr Treat Options Oncol. 2020 Jun 29;21(8):66.

7.Naval Daver, Alexander E Perl, Joseph Maly, et al. Venetoclax Plus Gilteritinib for FLT3-Mutated Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia.J Clin Oncol. 2022 Jul 18;JCO2200602.

*Midostaurin未获中国NMPA审批，此内容仅供临床交流使用。

文章内容仅限医疗卫生专业人士学术交流使用。