新冠肺炎患者血栓预防相关实践建议︱国外专家组共识

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导语

新冠肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）与静脉血栓栓塞事件（venous thromboembolism events，VTE）间的关系最早以病例报告的形式于2020年3月提出。此后，大量的证据表明二者密切相关，过去两年内发表了近万篇关于COVID-19和VTE的文章。COVID-19感染与VTE风险增加相关，相关因素可能是：(i)重度感染病例本身易发现病毒及诱导的血栓炎症；(ii)住院条件（制动）；(iii)VTE患者的风险因素中大部分也是重度COVID-19的风险因素。

而此前研究已表明预防血栓在VTE和死亡率方面具有显著益处，尤其是在COVID-19患者中。本共识声明系统回顾了临床试验中关于COVID-19患者在不同情况下（住院/门诊）预防血栓策略的证据，旨在为临床实践中的实际问题提供循证指南。

关键问题和实践建议一览

➤预防血栓是否对所有COVID-19住院患者都有益处？

预防血栓与生存获益相关（低剂量用药与无预防血栓相比），推荐所有存在出血风险特征并接受用药的COVID-19住院患者使用。

➤住院患者预防血栓的首选药物是？

对于COVID-19住院患者的血栓预防，更多证据证明低分子量肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）可发挥有益作用，目前应为首选药物。

➤住院患者预防血栓的最佳剂量是多少？启动时机是什么？

• 所有COVID-19住院患者应及时接受预防性抗凝治疗，在出血风险高/活动性出血的情况下，应采用机械预防。

• 在血栓形成风险较高的非重症（非ICU）患者中，考虑患者的出血风险，建议使用治疗剂量的肝素[LMWH/普通肝素（Unfractionated heparin,UFH）]。随机对照试验尚未充分研究中等剂量肝素在此类患者中的作用。

• 对于危重（ICU）患者，高剂量用药并不能带来益处，反而增加出血风险；因此，应给予预防剂量，最好使用LMWH/UFH。

➤抗血小板治疗在COVID-19住院患者血栓预防中的作用如何？

抗血小板药物不应作为预防血栓的常规用药，应根据患者的抗血小板治疗指征和血栓形成/出血风险考虑，并根据个体情况考虑同时使用抗凝药。

➤对预防血栓相关的出血风险如何考虑？

对于大多数COVID-19住院患者，预防血栓应视为临床获益和低出血风险的干预措施。应评估个体化出血风险，尤其是增加用药剂量的患者。

➤COVID-19门诊患者和出院后的患者是否应进行预防血栓的用药干预？

门诊患者

• 一般COVID-19门诊患者不建议常规用药以预防血栓。

• 评估患者出血风险后，建议合理对疾病恶化的高危门诊患者(具有严重疾病的不良预后因素、住院的潜在患者)和/或VTE风险增加的患者进行个体化预防血栓。

• 强烈建议对疾病恶化和具有出血风险患者进行预防血栓的定期评估和重新评估。

出院后患者

• 无用药禁忌，推荐VTE高风险患者出院后接受利伐沙班10 mg/d，持续约1个月的预防性抗凝治疗。

参考资料：

Kyriakoulis KG, Dimakakos E, ESVM-European Society of Vascular Medicine et al. Practical Recommendations for Optimal Thromboprophylaxis in Patients with COVID-19: A Consensus Statement Based on Available Clinical Trials. J Clin Med. 2022 Oct 11;11(20):5997.