10个问题，理清“2型糖尿病合并心血管疾病”管理策略 | 世界糖尿病日

世界糖尿病日（World Diabetes Day' WDD）由世界卫生组织和国际糖尿病联盟于1991年共同发起，宗旨是引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。2006年底，联合国通过决议：从2007年起，将"世界糖尿病日"正式更名为"联合国糖尿病日"，将专家、学术行为上升为各国的政府行为，促使各国政府和社会各界加强对糖尿病的控制，减少糖尿病的危害，2022世界糖尿病日的主题是——教育保护明天（Diabetes: education to protect tomorrow）。

心血管疾病是导致2型糖尿病患者死亡的重要原因，本文结合近日由中国内分泌代谢病专科联盟发布的《2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗的行业标准》汇总以下10个问题，理清“2型糖尿病合并心血管疾病”的管理策略。

一、2型糖尿病的诊断标准：7.0、11.1、6.5%

典型糖尿病症状加上随机静脉血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病。如无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。

在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构，可以将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。

二、血糖目标：个体化制定，大部分人建议＜7.0%

血糖管理目标：对于大多数成人糖尿病患者，推荐HbA1c控制目标＜7.0%。对于糖尿病病程较长、已有ASCVD病史或ASCVD极高危的2型糖尿病患者，推荐HbA1c控制目标为<8.0%。

老年糖尿病、低血糖风险较高、合并慢性肾脏疾病 或并存其他严重疾病的糖尿病患者，需对健康状况进行综合评估，确定个体化血糖控制目标和治疗策略。

三、降糖药物选择：二甲双胍为一线，面临心血管疾病高风险，应联合SGLT2i/GLP-1RA

1.降糖药物以二甲双胍作为一线治疗。不建议在急性及失代偿性心力衰竭患者中使用。

2.无论HbA1c水平是否达标，合并ASCVD或ASCVD高风险，以及心力衰竭建议在二甲双胍等标准治疗的基础上联合使用有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i药物。伴心力衰竭者优选SGLT2i。

3.如HbA1c不达标，可在上述治疗基础上加用一种其他类别的药物，如胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、噻唑烷二酮（TZD）类药物，或者基础胰岛素类注射药物。

4.如HbA1c仍不达标，考虑胰岛素多次注射，包括基础胰岛素联合餐时胰岛素、或使用预混胰岛素等。

尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、SGLT2i和GLP-1RA等。

图1 2型糖尿病高血糖患者简易治疗的路径

四、血压管理目标：建议大部分人以“＜130/80mmHg”为目标

对于一般糖尿病合并高血压患者，推荐血压目标＜130/80mmHg。

五、降压方案：根据“血压水平”个体化制定

➤血压＞120/80ｍｍHg：应立即开始生活方式干预以预防高血压的发生；

➤血压≥140/90ｍｍHg：可考虑开始降压药物治疗；

➤血压≥160/100ｍｍHg（或＞目标值20/10ｍｍHg）：应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

六、降压药物的选择：不建议ACEI和ARB联合使用

五类常用降压药物分别为ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性β受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者，以及新获高血压适应证的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。

➤在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂）；

➤在有终末器官损害，如蛋白尿和左室肥厚证据的患者中，支持使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（包括ACEI、ARB、ARNI）；

➤不建议ACEI和ARB的联合使用。

七、血脂控制目标：建议ASCVD超高危患者的LDL-C目标值为＜1.4mmol/L

糖尿病患者每年至少应检查1次血脂（包括总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C）接受调脂药物治疗4~6周后复查，了解患者对降脂药的疗效和不良反应，根据需要每3~12个月重复1次。以降低LDL-C作为治疗目标，依据患者ASCVD风险等级，将LDL-C降至目标值：

➤糖尿病患者合并ASCVD超高危患者的首要干预靶点LDL-C目标值为＜1.4mmol/L；

➤糖尿病患者合并ASCVD极高危患者的LDL-C目标为＜1.8mmol/L。

➤糖尿病患者合并ASCVD高危患者的LDL-C目标为＜2.6mmol/L。

八、调脂药物的选择：建议以中等强度他汀起始

➤降脂治疗起始宜应用中等强度他汀类；

➤若LDL-C水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），针对极高危患者若他汀类联合依折麦布4~6周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，进一步降低心血管风险；

➤经他汀类治疗后，如非LDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂；

➤对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L，应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类和高纯度鱼油制剂）。

九、抗血小板治疗：有关阿司匹林的使用

➤糖尿病合并ASCVD患者需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险；

➤糖尿病合并ASCVD高危患者通常需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为一级预防。

➤适应证包括：年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿）无出血高风险。

出血高危险因素包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病，既往有重要脏器出血史、低体重、年龄>70岁、血小板减少、凝血功能障碍、CKD、同时使用增加出血风险的药物（如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等）。

十、抗血小板治疗：有关替格瑞洛、氯吡格雷的使用

➤急性冠脉综合征患者需应用阿司匹林联用1种P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或氯吡格雷，替格瑞洛优先），即双联抗血小板治疗至少1年。

➤慢性冠脉综合征患者，如果合并高血栓风险（如合并糖尿病、外周血管病变、心肌梗死史）且低出血风险，可考虑延长双联抗血小板治疗疗程。

➤血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术后的患者，推荐双联抗血小板治疗一定疗程。

➤阿司匹林过敏或不耐受的ASCVD患者，可单独使用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。

参考资料：中国内分泌代谢病专科联盟. 2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准.中华内分泌代谢杂志,2022,38（10）: 839-842.