2022 CSCO | 胡毅教授：优化管理，精准未来，免疫治疗的全程管理与未来之路

第二十五届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于11月5日在京盛大召开。会议聚焦肿瘤临床前沿，邀请国内、外著名的专家学者做精彩的进展报告或讲座，力求全面、准确地反映临床肿瘤学领域的新观念和新动态。会议期间，医脉通有幸邀请到解放军总医院胡毅教授分享了临床实践中如何更好地进行免疫治疗全程管理，并展望了未来精准免疫治疗的走向。

专家简介

胡毅 教授

解放军总医院肿瘤医学部主任

主任医师、博士生导师

国家教育部重点实验室、全军肿瘤学重点实验室主任

解放军总医院临床试验药理基地肿瘤专业组负责人

呼吸肿瘤及内镜介入科主任

中央保健委员会会诊专家, 中央保健先进个人

中央军委保健委员会会诊专家

解放军医学杂志 副主编

中国临床肿瘤学会（CSCO）老年肿瘤防治专业委员会 主任委员

中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专业委员会  主任委员

北京医学会肿瘤学分会 副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专委会 常务委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌专委会 常务委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）肉瘤和黑色素瘤专委会 常务委员

世界内镜协会呼吸内镜协会 常务委员

中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会 常务委员

中华医学会肿瘤学分会 委员

国家自然科学基金委员会评审专家

JCO中文版肺癌专刊 执行主编

医脉通：免疫治疗彻底改变了晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗格局，近日，国际大会公布的研究显示，免疫联合治疗可使晚期NSCLC的5年OS率提高到20%以上，晚期肺癌正在成为“慢性疾病”，请您从全程化管理角度谈谈，从诊断到治疗决策等领域，有哪些举措或方式能使患者取得更多的获益，而使晚期肺癌能真正意义上成为“慢性疾病”？

胡毅教授：从传统上仅有化疗、手术、放疗三大手段，到目前的靶向治疗、免疫治疗，随着治疗手段的不断丰富，肺癌的治疗取得了长足的进步。无驱动基因突变患者既往仅化疗的时代已成为历史，免疫治疗使这部分患者取得了更长的生存。这样的获益，当然是针对适合免疫治疗的人群而言。目前看来，免疫单药治疗也有被免疫联合取代的趋势，从获益情况来看，联合治疗覆盖的人群更广，治疗应答、总体生存更好，这些都是鼓舞人心的进步。

在最活跃的肺癌领域，可通过更加丰富的治疗手段使患者获得更长生存，使从“谈癌色变”到“慢性疾病”的转变成为现实。

首先，诊断方面，临床上已从既往影像学、病理学诊断，到目前的分子分型诊断和免疫诊断。精准诊断平台应用于临床之后，实施治疗之前的诊断更加精准，已超越了传统意义的临床病理诊断。此外，分子分型不仅能指导靶向治疗，同时也能指导免疫治疗，联合治疗和单药治疗的效率都能得到提高。

在优选人群中进行治疗：第一，能够取得治疗的最大获益，第二，对于免疫治疗，临床医生需要尽量规避治疗引起的不良事件，尽管发生率不高，但是对于免疫相关性炎症，可能有更多的不可控性。从诊断到治疗，再到规避可能引起不良事件的风险因素会使肺癌的治疗更加精准。

近期我们团队也开展了关于免疫治疗负向指标的一项研究，目前进展较顺利，希望结果能尽快发表，后续有希望能更精准地指导免疫治疗。

在全程化管理的情况下，临床医生都关注治疗效益的最大化。我们都希望为患者带来更深度的应答和更长的生存。肿瘤真正成为“慢性疾病”之后，其实更需要关注不良事件的管控。对于免疫治疗，临床医生还要考虑“超进展”的问题，临床实践中需要精细观察和生物标志物指导，另外需要及早地干预。

胡毅教授指出，精准治疗领域长足的进步，更好地控制不良事件，预警严重不良事件，监测免疫超进展等这些因素都有利于将肺癌变为“慢性疾病”。在长期管理过程中的精准措施，会使患者即获得较长的生存，同时有非常好的生活质量。

医脉通：您在基础研究、转化研究、临床研究等领域都深有造诣，生物标志物指导的免疫获益人群的选择和耐药后的决策是目前面临的问题之一。具体到临床实践中，对于一线免疫治疗耐药的患者，通常会有哪些表现，后续应如何决策和治疗才能实现“最优”管理？

胡毅教授：目前的免疫治疗策略——免疫检查点抑制剂其实还属于非特异性治疗，免疫治疗还没有达到非常精准的时代。免疫耐药的探索是一个大的研究课题，耐药机制的揭示将：第一，有利于提升免疫治疗的水平；第二，有利于更加精准地实施免疫治疗。

与化疗、靶向治疗相比，免疫治疗引起耐药的结果类似，都表现为肿瘤进展，同时症状加重，生活质量变差，但是免疫治疗有一些特殊性，例如超进展——可能导致患者在短期内迅速恶化，甚至危及生命。我们团队目前也在进行“超进展”相关的研究，我们通过检测多项免疫指标、免疫微环境的变化，通过单细胞测序、色谱检测等技术，希望阐释超进展的发生机制，并尽可能地避免超进展的发生。

免疫治疗还可能产生“假进展”，相比之下更易处理，多数假进展患者仅在一段时间内影像学上看似有进展，但很快会被更长、更深度缓解代替。这类患者，虽然在影像学上观察到病灶增大，但患者生活质量维持得非常好，症状也有减轻的情况。除了最合适的方法组织活检，PET-CT会助于临床医生的判断，血液ctDNA的检测也利于鉴别疾病情况、预测耐药性、鉴别假进展。

胡毅教授指出，耐药是肿瘤治疗的宿命性问题，耐药问题得到解决，临床治疗策略将产生革命性变化。对于耐药的判断以及耐药机制的探索，需要投入很多的研究。目前国际和国内的研究中心都在投入更多心力，研究深度也越发引人瞩目。

医脉通：请您谈谈对于肺癌的免疫治疗，目前面临的问题或挑战，以及未来的研究方向？

胡毅教授：靶向治疗主要基于驱动基因的挖掘。找到驱动基因，研究者会相应开发出对应的药物。靶向药物的优势在于三点：简捷、精准、疗效较好。但临床实践中，驱动基因突变患者较少，而免疫治疗在另一方面发挥了弥补作用，促进了治疗的进步。在免疫治疗领域，目前的手段还是相对较少，我们手上的“武器”有限，现在只有PD-1/PD-L1单抗或其他免疫检查点抑制剂。虽然国际、国内范围内免疫药物不断问世，但这都是同一“平台”药物的重叠出现。

目前来说，我们希望未来免疫治疗能达到更加精准。第一，需要生物标志物来指导现有的治疗，第二，免疫治疗手段需要丰富，我们看到，双特异性抗体、多靶点抗体也在不断问世，这能够丰富目前治疗的“武器库”。当然，还没有从根本上改变现状。

目前，CAR-T疗法的主要贡献在血液系统肿瘤领域，未来，细胞治疗如果能够在实体瘤取得突破，对肿瘤治疗来说将是根治性的策略，我们希望CAR-T等细胞疗法的应用能从血液肿瘤扩增到复杂的实体瘤。研究者正在不懈努力，而且“表位抗原”的寻找也愈加精准。

T细胞治疗有“天花板”的限制，T细胞杀伤肿瘤不能无限扩大，而无限扩大将会使正常组织受到影响。值得指出的是，NK细胞杀伤肿瘤细胞比较精准，CAR-NK的杀伤效率就会大幅提高，而且，NK对正常组织的影响很小。未来，在免疫检查点抑制剂之后的免疫治疗时代，细胞治疗将提高免疫治疗的精准程度，实现从个体化免疫治疗到机械化生产免疫疗法的过渡。免疫治疗将有可能达到似分子靶向治疗的“精准”程度，期待精准免疫时代尽快到来。