高血压诊断标准下调，对于糖尿病人意味着什么？

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近日，《中国高血压临床实践指南》正式颁布，指南推荐将我国成人高血压的诊断界值由“SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg”下调至“SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg”，并将之前的高血压（1、2、3级）调整为高血压（1、2级），后者的分级标准为：1级（SBP 130~139 mmHg和/或DBP 80~89 mmHg）、2级（SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg）。

表1 新旧血压水平分类和定义

注释：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准

来源：《中国高血压防治指南（2018年修订版）》、《中国高血压临床实践指南》

为什么要下调高血压诊断标准？

随着时间的推移，高血压的诊断标准不断变化，而本次高血压诊断标准的下调，国际上要先于我国。

➤1977年：提出高血压的诊断标准为SBP≥160 mmHg和/或DBP≥95 mmHg；

➤1997年：提出高血压的诊断标准为SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg；

➤2017年：美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）高血压指南将高血压诊断标准进一步降低到SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg。

中国成人能够否采用“SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg”作为高血压的诊断标准，主要基于观察性研究、临床试验和卫生经济学评估积累的证据。

➤汇总了4项最新的前瞻性队列研究的荟萃分析结果显示，在18岁及以上成人中，SBP130~139 mmHg和/或DBP 80~89 mmHg人群的心血管病发病和死亡的相对风险升高30%~90%，心血管病的人群归因风险达8.6%~12.9%。

➤汇总多个临床试验及其个体数据的最新荟萃分析结果显示，在18岁及以上成人中，对于SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg的人群进行降压药物治疗可显著降低心血管病相对风险，其中一项基于48项临床试验344716例个体数据的荟萃分析结果显示，在18岁及以上无心血管病史且SBP130~139 mmHg的人群中，SBP每降低5 mmHg心血管病风险降低11%；

➤一项基于20项临床试验114270例研究对象的荟萃分析结果显示，SBP 130~139 mmHg的卒中患者，降压治疗可降低卒中复发风险（HR=0.83）；

➤一项基于18个临床试验92567例研究对象的荟萃分析结果显示，SBP130~139 mmHg的冠状动脉疾病患者，降压治疗可降低心血管病风险（RR=0.85）。

血压超过130/80mmHg，一定要用药吗？

并非如此，新版指南将高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危两个层级，前者建议立即启用药物治疗，后者建议先行生活方式干预。对于大部分人来说，血压控制目标值为<130/80 mmHg。

➤高危患者：1.SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg者；2.SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg伴临床合并症、靶器官损害或≥3个心血管危险因素者。这些患者应立即启动降压药物治疗。

➤非高危患者：即SBP130~139 mmHg和/或DBP 80~89 mmHg且未达到上述高危标准者，可进行3~6个月的生活方式干预，若血压无明显改善，可考虑启动降压药物治疗。

表1 影响高血压患者心血管危险分层的重要因素

诊断标准下调，对于2型糖尿病人群，意味着什么？

毫无疑问，随着高血压诊断界值的下调，2型糖尿病患者中将有数量庞大的人群跻身高血压行列。而高血压合并糖尿病患者如果不合理控制血压血糖，可能会导致心肌梗死、卒中、慢性肾病、末梢神经病变及视网膜病变等并发症。对于这部分人群，疾病该如何管理？

从血压控制目标来讲，无论诊断标准是否下调，《2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准》、《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》与《中国高血压临床实践指南》建议基本一致：对于一般糖尿病合并高血压患者，推荐血压目标＜130/80mmHg。

从治疗策略来讲，《2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准》、《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议：

➤血压＞120/80ｍｍHg：应立即开始生活方式干预以预防高血压的发生；

➤血压≥140/90ｍｍHg：可考虑开始降压药物治疗；

➤血压≥160/100ｍｍHg（或＞目标值20/10ｍｍHg）：应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

而《中国高血压临床实践指南》则建议更早启动药物治疗：

➤血压≥140/90 mmHg：立即启动药物治疗；

➤血压≥130/80 mmHg且伴临床合并症或靶器官损害或≥3种危险因素者：应启动药物治疗；

➤血压≥130/80 mmHg但属于非高危患者：可进行3~6个月的生活方式干预，若血压无明显改善，可考虑启动降压药物治疗。

从用药建议来讲，在改善高血压合并2型糖尿病患者预后方面，《中国高血压临床实践指南》建议：

➤高血压合并2型糖尿病患者，推荐首选ACEI/ARB控制血压。

➤高血压合并2型糖尿病患者，建议优选SGLT2i或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗。

SGLT2i是新型口服降糖药物，通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2减少肾脏对葡萄糖和钠的重吸收，发挥降糖和降压作用。GLP-1RA是非胰岛素类的注射类降糖药物，通过激活胰高糖素样肽-1受体，起到降低血糖、减重、改善血脂等作用。

参考资料：

[1]国家心血管病中心, 中国医师协会, 中国医师协会高血压专业委员会, 等.  中国高血压临床实践指南 [J/OL] . 中华心血管病杂志, 2022,50：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20220809-00613.

[2]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].中国心血管杂志，2019，24（01）：24-56.

[3]中国内分泌代谢病专科联盟.2型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准.中华内分泌代谢杂志,2022,38（10）:839-842.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.