危及生命的心电图改变，探寻背后的意外原因

本病例来自北京王府中西医结合医院王浩、原嘉兴市第一医院心内科戴小策等医生2022年11月14日发表于JAMA Inter Med上的病例，病例题目“Unexpected Cause Behind Life-threatening ECG Changes—A Diagnostic Challenge。”

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病例简介

一名60岁患者因突发意识丧失，口吐白沫被送往医院。否认心律失常病史。否认猝死或致命脑血管意外的家族史。体温36℃，心率124次/分，血压55/32 mmHg。血氧饱和度99%（未吸氧）。两个瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏。患者的皮肤凉爽、湿润、发绀。由于心动过速，心音无法辨别，听诊肺野清晰。

入院后肌钙蛋白T水平为6.06ng/ml，（≤0.02ng/L），BNP：2542 pg/ml（<400 pg/ml），D-dimer：0.51μg/ml（0-0.55μg/L）。患者入院时的心电图（ECG）如图A所示。

图A：入院时的心电图显示2种形态的宽QRS波心动过速、V1导联中可见室房逆传、房室分离（用*表示）和两种心搏交替出现有规律的电轴左偏（蓝色箭头）和电轴右偏（红色箭头），与双向室性心动过速表现一致。B：心电图显示窦性心律，V3至V6导联T波倒置，V1至V4导联Q波形成

问题：这种心动过速类型是什么？他的病因是什么？

心电图解读

图A心电图显示两种不同起源的宽QRS波心动过速，V₁导联可见室房逆传，房室分离（*），心电电轴交替，考虑双向性室性心动过速。

临床过程

患者血流动力学不稳定且意识丧失。电复律和静脉注射抗心律失常药物，包括胺碘酮（300mg）和利多卡因（75mg）均未能终止心律失常。病人的呕吐物呈淡黄色。她的丈夫表示，在过去一个月里，患者因胸部不适而口服中药。并于晕厥前20分钟口服大约180ml中草药。中药处方中有附子。患者的BVT疑似由乌头碱中毒引起。

随即给予胃肠减压引流600ml胃内容物。1小时后，患者的BVT终止，血流动力学状态改善。心电图（图B）显示窦性心律，V₃–V₆导联T波倒置，V₁–V₄导联Q波倒置。血液中乌头碱的质谱毒理学定性呈阳性。

讨论

附子是最常用含有乌头碱的中药，此外，过量摄入乌头碱具有心脏毒性和神经毒性作用。

双向室性心动过速（BVT）是一种罕见、规整的室性心律失常，具有两种不同的QRS形态，呈交替搏动。BVT的心电图最常表现为心动过速，右束支传导阻滞（RBBB）形态和交替的QRS电轴在下肢导联中最为明显。此外，也有BVT伴左束支传导阻滞（LBBB）和LBBB和RBBB交替形态的病例。双向室性心动过速与地高辛中毒和附子中毒有关。它也可发生在心肌缺血和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）患者中。

乌头碱与Na+通道结合导致持续的心肌激活，导致细胞内Na⁺浓度增加，并激活Na⁺–Ca²⁺交换体（NCX）。NCX激活导致Ca²⁺超载，从而导致延迟后去极化（DAD）。在DAD期间，去极化心肌充当异位心室起搏点，触发右束支或左束支的远端His-Purkinje系统，导致RBBB或LBBB。来自His-Purkinje系统中两个部位的二联律类似于乒乓球模式的BVT，第二个部位的触发搏动通过从第一个部位诱发触发搏动来往复运动，以此类推。对于心肌缺血，除了由细胞内钙升高引起的DAD外，QRS轴的双向变化是由靠近左束支的异位局灶性放电引起的，这种放电伴随着前束和后束之间的交替传导。对于CPVT，由于RyR2蛋白缺乏，DAD的IV期主要影响单相动作电位而触发BVT。

BVT需要与室早二联律和交替性束支阻滞相鉴别，因为他们的治疗方法不同。BVT被误诊为室早二联律是很常见的，但后者表现为窦性心律，完全性代偿间歇，Tatli等人报道了一例肺栓塞引起的BVT，但心电图显示为室早二联律而非BVT。交替性束支阻滞在心电图表现为RBBB和LBBB交替和间歇发生，具有不同的PR间期。BVT和这两种心律失常最大的区别为是否存在P波，因为只有BVT有房室分离。由于交替性束支阻滞中His-Purkinje系统的不稳定性，需要植入永久起搏器。

BVT的治疗关键在于确定BVT病因。双向室性心动过速常见于地高辛中毒和乌头碱中毒；然而，地高辛中毒不适用于电复律。在乌头碱中毒引起的BVT患者中，洗胃、胃肠减压和持续的肾脏替代治疗可使身体排出有毒的生物碱。在血流动力学稳定的患者中，可根据乌头碱诱发心律失常的机制使用Na⁺通道阻滞剂；然而，美西汀、氟卡尼和胺碘酮也可能有效。在我们的患者中，利多卡因和胺碘酮均无效。血流动力学不稳定的患者应立即进行电复律。

本病例提示应注意BVT的心电图表现。当心电图显示BVT时，应寻求详细的用药史以及时确定潜在原因。对于乌头碱中毒引起的BVT患者，排毒和支持治疗比抗心律失常药物更有效。

知识点：

1.   双向室性心动过速的特征是两种心搏交替搏动，是一种罕见但危险的心律失常。

2.   双向室性心动过速在地高辛中毒和附子中毒中很常见，这两种原因有不同的治疗方法。

3.   在为BVT选择适当的治疗方案时，获取详细的用药史非常重要。

4.   乌头碱中毒引起的BVT患者的首选治疗方案是排毒和支持治疗。

文献索引：Hao Wang, Yi-Wei Fan, Xiao-Ce Dai. Unexpected Cause Behind Life-threatening ECG Changes—A Diagnostic Challenge. JAMA Intern Med. Published online November 14, 2022.

作者简介

王浩，北京王府中西医结合医院，主治医师，九三学社社员，美国心脏病学院会员（ACC-FIT），北京市优秀医师（2022年）；主持并完成昌平区卫建委青年课题1项，参与编写学术专著5部，主编《心电解惑》医学专著1部，以第一或通讯作者SCI 4篇，以第一及通讯作者发表核心论文8篇；Cardiovascular Innovations and Applications（CVIA）杂志青年委员，中国医学教育学会心电图分会委员。丁香园心血管时间专栏作者，第28届长城心脏病学会《中国心电好病例》三等奖。

戴小策，原嘉兴市第一医院心内科医师，目前浙江大学医学院附属第二医院心血管内科博士在读，2021年浙江省心电图大比武冠军，美国纽约州立大学公共卫生学院访问学者，美国心脏病学院会员（ACC-FIT），CVIA杂志青年委员；以一作或通讯作者于Circulation、JAMA Internal Medicine 等SCI期刊共发文9篇，累计影响因子超过100分；Frontiers系列，JAHA等期刊审稿人。