全球首例带血管的气管移植受者预后公布，或为长段气管缺损患者的新曙光

长段（＞60%）气管缺损与显著的死亡风险相关。气管长度＜40%的气道缺损可使用气管重建技术，但＞60%的气管缺损则必须接受气管移植。半个世纪以来，许多研究和临床经验表明，气管的节段性供血不适合微血管移植和血运重建。

2022年10月14日，来自美国西奈山医院的临床团队在The Laryngoscope上发表了一项病例，该病例的患者接受了全球首例带血管的气管移植，患者预后良好，气管功能恢复较好。该病例提示，通过新型微血管移植手术可以帮助长段气管缺损患者接受气管移植与血运重建，改善患者预后。

病情简述

气管受者，56岁，女性，社会工作者。7年前因为严重哮喘发作紧急插管，由于长时间插管和随后的气管切开术，患者发生了长段的气管狭窄（长度：8cm）。患者的气道因狭窄和软化严重受损，且管腔受损严重。患者接受6次常规气管重建术，但均为取得较好疗效。患者病史有高血压、哮喘和结节病。患者知晓西奈山医院的气管移植计划，主动要求参加。

气管供者，37岁，男性。既往有终末期肾脏病病史，2年前接受了肾移植，因急性非创伤性蛛网膜下腔出血导致严重脑损伤被外院收治，脑死亡。供着家属同意捐献气管。

手术详情

在准备移植阶段，受者接受了免疫抑制治疗，包括抗胸腺细胞球蛋白（6mg/kg）、他克莫司（0.1mg/kg/d）、吗替麦考酚酯（0.1mg/kg/d）。手术完成后，受者也接受了6个月的糖皮质激素减量治疗（0.05mg/kg/d）。

切除病变气管和环状软骨后，气管缺损长度为9.0cm，具体位置为甲状软骨下端至隆突处2cm。为防止喉返神经损伤，喉后环状软骨的皮软膜必须保持完整。移植物包括气管、环状软骨、甲状腺和食管的肌层。移植手段具体如下图（图1）所示，在完成血管缝合后，会在气管中留小口，以便术后检查。

移植术中共有4个重要步骤：

①移植体的左舌动脉与受者左面动脉缝合；

②移植体左颈内静脉与受者左颈内静脉近端、远端缝合，采用端对边（end to side）式缝合术；

③移植体右甲状腺下动脉与受者右颈横动脉缝合；

④移植体右面静脉与受者右面总静脉（common facial vein）缝合。

图1 气管移植与血运重建示意图

手术完成后，患者热缺血时间为76min，冷缺血时间为78min。恢复血流后，血液快速灌注至气管远端软骨、气管膜以及隆突。

随访与预后

随访总计20个月，内镜评估显示血管黏膜良好，窄带成像技术表明移植物灌注良好。尽管初始气管移植物活检显示纤毛上皮细胞脱落，但供体基底细胞和黏液细胞保持完整（图2 A&B）。在术后第18日，纤毛上皮细胞再生，并再无显著异常（图2 C~F）。

图2 术后移植物纤毛上皮细胞情况

FISH细胞遗传学证据表明，移植体供者的DNA初始升高，但随后下降，并在术后60d以后消失，提示没有排异反应。迄今为止，支气管检查、活检均显示移植物功能良好，黏膜微血管灌注稳定。然而，患者右杓状软骨与环状软骨的固定有误，因此出现轻度杓状软骨脱垂。在移植手术后第6个月，患者接受了激光喉部手术治疗，气道和嗓音得到改善。目前，患者已恢复日常活动能力，无需支架、气管切开术或进一步的术后检查。因此，在移植后第7个月，患者接受了气管小口封闭术。

讨论与总结

对于创伤性插管、先天性出生缺陷、烧伤、外伤或邻近结构良性增生的患者而言，长段气管缺损是常见且致命的。目前，临床对该类患者的管理通常是采取支架，这是一种姑息治疗手段。支架存在盖然、黏液堵塞、软组织侵蚀等并发症，患者无法有正常的活动能力，生活质量不高。与此不同的是，气管移植为长段气管缺损提供了必要的结构和功能，或为此类患者的新曙光。

长期以来，医生认为喉部区域移植难度大，无法实施血运重建。那么为什么西奈山医院的医疗团队依然进行了此次手术呢？这与Strome等人报道了第一例人类喉部移植手术相关。该手术移植物包括甲状腺和甲状旁腺以及5个气管环，提示气管移植是有一定可能性的。此外，还有多个手术报道证明，喉部区域可以实施血运重建。此外，西奈山医院的科研团队也在动物模型（小鼠）上进行了多次试验，以探究如何恢复气管功能。

值得注意的是，上皮纤毛细胞数量与功能的恢复可显著提升患者的生活质量与预后。若上皮纤毛细胞缺失或功能降低（如纤毛不动综合征），则患者容易出现继发于黏液堵塞的复发性或持续性呼吸道感染。现有干预措施，如支架，则无法重建上皮纤毛细胞的功能，或可导致上述不良预后。

总之，在气管移植20个月后，受者气管功能良好，无需气管切开或支架植入，提示长段气管移植是一种可行的修复长段气管缺损的新方法。与现有干预手段对比，气管移植有其独有的优势，医生应予以重视。

参考文献：

1.Genden EM, Miles BA, Harkin TJ, et al. Single-stage long-segment tracheal transplantation. Am J Transplant. 2021 Oct;21(10):3421-3427.

2.Genden EM, Harkin T, Laitman B, et al. Vascularized Tracheal Transplantation: A Twenty Month Follow Up. The Laryngoscope. 2022 Oct 14; 00:1-7.