结合临床案例，看懂ACR/VF川崎病管理指南 | ACR2022精粹
2022-11-16 17:55:39来源：医脉通阅读：9次
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本次2022年ACR年会上，美国华盛顿特区国家儿童医院风湿科主任Sangeeta Sule教授以“2021 ACR/VF Kawasaki Disease Guidelines”为题，分享ACR与VF共同制定的2021年版川崎病（KD）指南1， Karen James博士以“Clinical Scenarios: Practical application of the 2021 American College of Rheumatology/
KD的诊断
KD的诊断主要依靠临床表现并结合实验室检查，并排除其他疾病。KD包括完全性KD和不完全性KD两种类型，急性KD定义为KD
完全性KD
不明原因的发热≥5d，且具有以下5项中至少4项主要临床特征：
1）非渗出性双眼球结膜充血
2）口唇及口腔变化：口唇干红、皲裂，草莓舌，口咽部黏膜弥漫性充血
3）四肢末梢改变：急性期手足发红、肿胀，恢复期甲周脱皮
4）
5）非化脓性颈部淋巴结肿大（至少1个淋巴结直径>1.5cm），通常为单侧
不完全性KD
不明原因的发热≥5d，但上述主要临床特征不足4项的患儿按图1流程评估。
图1 不完全性KD的诊断流程图3
诊断性影像学
1.对于疑似不完全性KD和发热的儿童，强烈建议进行冠状动脉
与典型KD患者相比，不完全性KD患者的冠状动脉病变风险增加。因此，对于疑似为不完全性KD的患者，应尽快明确诊断，以便评估与冠状动脉瘤高风险相关的特征，并立即开始治疗，以预防不良后果。
2.对于患有不明原因导致
3.对于患有不明原因MAS的儿童，强烈建议进行超声心动图和冠状动脉测量。
KD的治疗
KD的治疗主要包括静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、糖皮质激素（GC）、非GC免疫调节剂和阿司匹林，治疗建议如图2所示。
图2 KD治疗流程图
具体治疗定义如下：
IVIG：单次剂量为2gm/kg（未定义最大剂量，但合理的最大剂量为100-140gm）
GC：
非GC免疫调节剂：阿那白滞素、环孢素或
阿司匹林：高剂量：80-100mg/kg/d、中等剂量：30-50mg/kg/d、低剂量：3-5mg/kg/d
急性KD
1.IVIG+GC辅助治疗
对于具有lVIG耐药或冠状动脉瘤高风险的急性KD患者，有条件地建议使用IVIG和GC作为初始治疗，而不是单独使用IVIG。冠状动脉瘤高风险定义为首次超声心动图检查示左前降支或右冠状动脉Z值≥2.5。
2.IVIG+非GC免疫调节剂
对于具有IVIG耐药或冠状动脉瘤高风险的急性KD患者，有条件地建议使用IVIG和其他非GC免疫调节剂作为初始治疗，而不是单独使用IVIG。
3.启动第二疗程IVIG
对于初次使用IVIG治疗后出现急性KD和持续发热＞36h的患者，有条件地建议使用第二个疗程的IVIG，而不是使用GC。值得注意的是，重复使用IVIG可能使患者面临
4.GC/非GC免疫抑制剂
未分级立场声明：对于IVIG反复治疗后出现急性KD和持续发热的患者，可使用GC或非GC免疫调节剂。暂无临床证据表明哪一种治疗更具优越性。
5.阿司匹林
对于急性KD患者，强烈建议使用阿司匹林。阿司匹林可减轻炎症并预防血栓形成，其治疗急性KD被认为是标准治疗，但阿司匹林的最佳治疗剂量尚未明确。高剂量阿司匹林（80-100mg/kg/d）曾用于急性期治疗，但无证据表明高剂量比低剂量（3-5mg/kg/d）治疗更有益。
6.非甾体抗炎药
对于IVIG治疗后持续存在
7.体温监测
对于急性KD并随后退热的患者，强烈建议继续每日监测体温。发热定义为大龄儿童的口腔温度、婴儿的直肠温度>38.0°C或腋下温度>37.5°C。KD患者出现退烧和其他症状，可能提示疾病复发或难治。并且，发热持续时间是冠状动脉瘤的预测因素。因此，出院后1-2周内，应每日对患者进行体温监测。
急性KD合并或疑似合并巨噬细胞活化综合征（MAS）
MAS是继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）的一种形式，是KD的潜在并发症。存在持续发烧、脾肿大、铁蛋白水平升高和
治疗建议如下：
1.强烈建议IVIG作为KD的一线治疗
2.强烈建议应使用适当的靶向细胞因子风暴或潜在触发因素的药物治疗MAS
3.阿那白滞素和GC是此类患者的首选治疗方案，而不是使用细胞毒性药物的HLH治疗方案
不完全性KD
对于不完全性KD患者，强烈建议在确诊时立即使用IVIG治疗，而不是推迟治疗到发热第10天或更晚。延迟治疗可能导致严重的冠状动脉瘤或冠状动脉瘤破裂。
临床案例七例
案例1
1.4岁患儿，发热7天，查体发现黄斑皮疹、球结膜充血、草莓舌、右颈前淋巴结直径1.7cm、右髋关节疼痛且活动范围缩小，基线超声心动图正常。请问该患儿应选择何种治疗？
临床分析：典型KD患儿，指南建议的治疗选择如下：
1）IVIG：KD初始治疗的标准治疗
2）阿司匹林：强烈建议使用，但未指定剂量
2.患儿接受IVIG+阿司匹林治疗，36h后持续发热至38.5°C，接下来应选择IVIG还是GC治疗？
临床分析：对于初次使用IVIG治疗后出现急性KD和持续发热＞36h的患者，有条件地建议使用第二个疗程的IVIG，而不是使用GC。
3.患儿接受第二疗程的IVIG治疗，36h后仍持续发热至38.6°C，接下来应选择何种治疗？
临床分析：未分级立场声明：对于IVIG反复治疗后出现急性KD和持续发热的患者，可使用GC或非GC免疫抑制剂，后者包括英夫利西单抗、阿那白滞素或环孢素。
4.患儿口服泼尼松治疗2周后停药，超声心动图未显示无冠状动脉扩张，但患儿仍存在跛行并主诉右腿疼痛，伴右髋关节活动范围缩小。请问此时可以选择萘普生治疗吗？
临床分析：可以。对于IVIG治疗后持续存在关节炎且无冠状动脉瘤的急性KD患者，有条件地建议使用NSAIDs治疗关节炎。
5.患儿出院回家后，父母应该每天给他监测体温吗？
临床分析：对于急性KD并随后退热的患者，强烈建议继续每日监测体温。
案例2
5个月患儿，发热7天，查体发现黄斑皮疹、球结膜充血、草莓舌、右颈前淋巴结直径1.7cm，超声
临床分析：
高风险KD的初始治疗建议：
1）IVIG：KD初始治疗的标准治疗
2）阿司匹林：强烈建议使用
3）可选择的辅助治疗：GC、非GC免疫抑制剂、英夫利西单抗、阿那白滞素或环孢素。
案例3
5岁患儿，发热6天，查体发现黄斑皮疹、球结膜充血、草莓舌，实验室检查示钠132 mmol/L、AST 85 u/L、ESR 45 mm/hr。请问该患儿应立即启动KD治疗，还是等到发热第10天才启动治疗？
临床分析：对于不完全性KD患者，强烈建议在确诊时立即使用IVIG治疗，而不是推迟治疗到发热第10天或更晚。
案例4
KD患者存在继发性MAS的临床特征，请问应选择何种治疗？
临床分析：
1）IVIG：KD初始治疗的标准治疗
2）阿司匹林：强烈建议使用
3）MAS特异性治疗：应使用适当的靶向细胞因子风暴或潜在触发因素的药物治疗
4）选择阿那白滞素和GC优于细胞毒性药物
案例5
5岁儿童，发热7天，查体发现皮疹、草莓舌、颈淋巴结直径2cm，实验室检查示钠132 mmol/L、AST 85 u/L、ESR 45 mm/hr。请问患儿是否应接受超声心动图检查？
临床分析：对于疑似不完全性KD和发热的儿童，强烈建议进行冠状动脉超声心动图检查。
案例6
4岁儿童，既往体健，现出现发热和低血压，并需要加压支持治疗，血培养示阴性，尿培养示阴性，脑脊液培养示阴性。请问该患儿是否应接受超声心动图检查？
临床分析：对于患有不明原因导致休克的儿童，强烈建议进行超声心动图和冠状动脉测量。
案例7
2岁儿童，既往体健，持续发烧5天，实验室检查示白细胞1.0×109/L、血小板32×109/L、
临床分析：对于患有不明原因MAS的儿童，强烈建议进行超声心动图和冠状动脉测量。
参考文献：
1. Sangeeta Sule. ACR convergence 2022. oral presentation at 13th Nov.
2. Karen James. ACR convergence 2022. oral presentation at 13th Nov.
3. 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会风湿学组, 中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 川崎病诊断和急性期治疗专家共识[J]. 中华儿科杂志, 2022, 60(01):6-13.