眩晕时间 · 第1期 | 眩晕/前庭疾病患者的病史采集

眩晕/前庭疾病发病率高，病因复杂，涉及多学科知识。作为一门交叉学科，眩晕/前庭疾病的诊治问题日益受到多学科医师和研究人员的关注。随着临床诊治工作的深入，如何进一步推进眩晕/前庭医学在临床诊治规范的快速发展，迫在眉睫！为进一步推动我国眩晕专业知识的交流和传播，医脉通特联合中国老年医学学会眩晕/前庭医学分会的多学科专家推出「眩晕时间」主题专栏，希望能够为全国学员提供更为精彩的临床知识要点进行学习。

第1期邀请航天中心医院（北京大学航天临床医学院）的杨旭教授进行《眩晕/前庭疾病患者的病史采集》内容的分享。

一、病史采集目标及内容

➤眩晕/前庭疾病病因学:包括外周/中枢前庭病变—存在结构/非结构两大类疾病。

➤眩晕/前庭疾病诊断流程:病史采集(2022版本)

(一) 病史采集目标&价值

✔ 病史采集目标:无限接近疾病本身的病理生理学演变及确定诊断。

✔ 疾病临床诊断:前庭/非前庭疾病--AVS、EVS、CVS--进一步获得临床初步诊断,包括定位诊断及病因学机制推测;此外尤其像VM、PPPD等以症状学为诊断核心的疾病,病史采集更为重要。

✔ 治疗预后评估:除了有助于诊断、病因及机制发现,还有助于获得治疗、预后的相关信息。

✔ 提供相互验证:亦可以为床旁查体、评价技术的有的放矢地的选择,提供思路;同时可以进行相互验证。

(二) 病史采集相关内容

1.主诉+现病史:

(1)起病形式；(2)核心症状:包括主诉症状及前庭疾病相关的四大症状的问诊,为专科问诊的核心内容;(3)持续时间;(4)诱发因素;(5)伴发症状;(6)鉴别症状;(7)动态演变:包括疾病的诊疗经过、疾病的发展和演变的问诊及发病以来一般情况的变化。

2.基础病史:

(1)既往史:(A)既往疾病回顾;(B)传染病史和预防接种史;(C)手术、外伤及输血史(D)药物过敏史；(2)个人史:(A)疫区及牧区接触史;(B)职业和工作条件;(C)生活习惯及嗜好;(D)冶游史；(3)婚姻史:配偶健康状况等；(4)月经史/生育史；(5)家族史:(A)家族成员是否有类似疾病;(B)家族中有无传染性疾病及遗传性疾病。

二、病史采集八内容解读

(一)主诉+现病史的问诊

1.如:前庭性偏头痛“晕”问诊

(1)正如Barany学会对前庭症状的分类，符合前庭性偏头痛诊断的前庭症状包括:①自发性眩晕:包括内在性眩晕(自身运动的错觉)及外在性眩晕(视景旋转或浮动的错觉) ;②位置性眩晕:头位变动后发生;③视觉诱发的眩晕:由复杂或大型活动性视觉刺激诱发;④头部活动诱发的眩晕:在头部活动时发生;⑤头部活动诱发伴恶心的头晕:头晕的特点是感觉到空间定向受损，其他形式的头晕目前尚未纳入前庭性偏头痛的分类中。

(2)前庭症状达到影响但尚未阻止日常活动程度者定为中度，阻止日常活动程度者定为重度。

(3)发作持续时间高度变异:约30%患者为数分钟、30%患者为数小时、另30%为数日,余10%患者为数秒,特别是在头部活动、视觉刺激或头位变动后反复发作。对此患者,发作持续时间定义为期间存在反复发生短暂发作的总的时间。与之相反的另一类患者可能需要数周方能自一次发作中完全恢复。然而,核心发作时长极少超过72h。

2.主诉+现病史问诊要点

(1)起病形式:急性?发作性?慢性?----AVS/EVS/CVS的诊断依据。但有时候要注意是假象重叠:AVS是EVS,EVS是AVS,同一个患者,不同时期表现不同形式发作。

(2)核心症状:包括ICVD的四大前庭症状(眩晕、头晕、前庭视觉及姿势症状)及患者此次主诉的其他症状两方面,大多数患者主诉二者是统一的。注意,患者此次就诊主要症状不一定是ICVD的四大前庭症状之一;前庭疾病相关的四大症状问诊很重要--注意鉴别头脑不清、晕厥前及晕厥状态、不伴前庭受损的不稳感、现实脱离感(人格解体及现实解体感)。

(3)持续时间:数秒/数分钟/数小时/数天,数月/持续性。

(4)诱发因素:比如眩晕/头晕,可位置、头动、直立、视觉、声音、Valsalva动作及压力等其他诱发;当然也包括与头晕眩晕发作存在明确时间关系的其他诱因。

(5)伴发症状:伴发神经科/眼科/耳科/精神心理及内科系统的相关症状,进行定位定性鉴别诊断。

(6)鉴别症状:对倾向性诊断的疾病相关的鉴别疾病,进行精准问诊。

(7)动态演变:包括疾病的诊疗经过、疾病的发展和演变的问诊、发病以来一般情况的变化。

其中,ICVD前庭症状及鉴别诊断的问诊是核心,非常重要。

(二)基础病史的问诊(既往史、个人史、婚育史、家族史等)

1.基础病史问诊要点

➤注意问诊寻找发病基础:血管介导;免疫炎性;外伤相关;肿瘤变性;中毒代谢;先天遗传。①既往史:(A)既往疾病回顾;(B)传染病史和预防接种史;(C)手术、外伤及输血史;(D)药物过敏史;②个人史:(A)疫区及牧区接触史;(B)职业和工作条件;(C)生活习惯及嗜好;(D)冶游史;③婚姻史:配偶健康状况等;④月经史/生育史;⑤家族史:(A)家族成员是否有类似疾病;(B)家族中有无传染性疾病及遗传性疾病。

➤“Midnights”原则:M--metabolism代谢性/malnutrition营养障碍;I--inflammation/immune,炎症/免疫性;D--degeneration,变性;N--neoplasm,肿瘤;I--infection,感染;G--gland,腺体,内分泌;H--hereditary,遗传;T--toxication,中毒/trauma,外伤;S--stroke,卒中。

2.总结:病史采集相关内容及要点

(1)病史采集八问诊:

A.主诉/现病史:起病形式+核心症状(此次就诊的主要症状;同时包括前庭受损的核心症状如眩晕/头晕/前庭-视觉症状/姿势性症状)及其相关的持续时间、诱发因素(自发发作还是诱发发作)、伴发症状(尤其是神经系统症状、听力、精神及内科症状)的信息采集、鉴别症状、诊治动态转归的信息;B.其他基础病史:包括既往史、个人史、婚育史、药物史及家族史等基础信息。

(2)高阶问诊的要点:

A.注意定位及机制诊断信息采集:包括外周/中枢前庭/精神及功能/内科(血管、炎症、免疫、代谢中毒?)--外周/中枢,急性/发作/慢性?B.注意诊断标准及鉴别信息采集:鉴别诊断信息问诊—最优倾向性诊断;C.注意优化病史采集策略与技巧:(a)先粗再细问诊法,尤其慢性、复发性患者;(b)若为无效的问诊,可以通过:回溯既往检查法、新的检查寻找线索法、动态随诊诊断法;(c)有时候注意演变继发、共病问诊的策略。

三、ICVD症状/鉴别症状问诊

(一) ICVD前庭症状分类

1.眩晕(Vertigo):运动错觉(旋转感(多与半规管受损有关)及非旋转感(线样动感、倾倒感---摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动感)。自发性眩晕(内在:旋转感及非旋转感);诱发性眩晕(位置/头动/视觉/声音)

2.头晕(Dizziness):空间定向受损。自发性头晕;诱发性头晕(位置/头动/视觉/声音);两者均可在前庭或非前庭疾患出现,无论急性或慢性。头动性眩晕/头晕是指在头动的过程中产生的。位置性眩晕/头晕是指头位在空间相对于重力改变之后诱发。

3.姿势症状(postural):维持体位稳定相关的平衡症状,仅在直立体位时发生。但不指体位相对于重力改变而引发的症状。不稳;方向性倾倒;平衡性几乎跌倒;平衡性跌倒。

4.前庭视觉(Vestibulovisual):前庭病理或视觉-前庭系统间相互作用产生的视觉症状,但不指视觉幻觉。外在眩晕;视振荡;视滞后/视倾斜;运动性视模糊.

注:需要与一些前庭疾患相关性小的症状区别:头脑不清、晕厥前及晕厥状态、不伴前庭受损的不稳感、现实脱离感(人格解体及现实解体感)及晕动症。VOR(vestibulo-ocularreflex):前庭眼动反射;VSR(vestibulo-spinalreflex):前庭脊髓反射。

规范了这些核心症状的解释,有助于国际交流及专业理解.

1.明晰了眩晕(vertigo)和头晕(dizziness)定义及范畴。强调这些症状可以共存或依次出现。通常所指的眩晕是指“内在的”眩晕,有别于“外在的”运动视觉感觉(归属于前庭-视觉症状),眩晕包括旋转性及非旋转性感觉。而头晕为空间定向能力受损或障碍感,没有运动的虚假或扭曲感。同时指出,头晕不用来描述头脑不清、晕厥前及晕厥状态、现实脱离感(人格解体及现实解体感)及虚弱头昏眼花等感觉。不再采用非特异性头晕(non-specificdizziness)及头重脚轻(Lightheadedness)这样的术语。

2.强调了在进行眩晕/头晕问诊时,重视自发发作还是诱发(位置、头动、直立、视觉、声音、Valsalva动作)发作的问题;同时明确了位置性(positional)、直立性(orthostatic)等概念的应用。摒弃了相应的变位性(positioning)、姿势性(postural)概念。

3.强调应该关注前庭-视觉症状。这类症状是前庭系统病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状。包括虚假的运动感、视觉倾斜及因前庭功能(而非视觉)丧失而导致的视觉变形(模糊)等。在临床上这类症状常易被忽略。(a)外在的旋转感(externalvertigo),不再应用视觉性眩晕(visualvertigo);(b)振动幻觉(oscillopsia,双向往复的视觉运动);(c)视觉延迟;(da)视觉倾斜;(e)运动性视物模糊。

4.将仅与前庭有关的姿势平衡定义为姿势性症状。(a)坐站走的姿势不稳:统一定义为不稳(unsteadiness),而过去的术语失衡(disequilibrium)及不稳(imbalance)不再使用;(b)跌倒发作、耳石危象(otolithiccrisis)、Tumarkin危象(Tumarkincrisis)术语不再用,统一定义为平衡相关的近乎倾倒(balance-relatednearfalls)或平衡相关的倾倒(balance-relatedfalls)。

(二)鉴别诊断的问诊要点

没有鉴别诊断的问诊,就没有诊断！

1.急性持续前庭综合征

➤典型的问诊容易:炎症如VN,血管病如IS,中毒等鉴别诊断。

➤如延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)

(1)病侧真性球麻痹;(2)病侧颜面痛温觉丧失(脊束核受损);(3)病侧小脑症状(小脑下脚受损);(4)对侧肢体痛温觉丧失(脊髓丘脑束受损);(5)眼球震颤和眩晕(前庭核受损);(6)出现Horner征(交感神经结构受损)。

➤AVS的问诊注意

(1)定位问诊:对于急性持续性眩晕/头晕,问诊重点是鉴别中枢/外周问题,即对中枢相关症状学的问诊--偏盲、共济失调、复视等神经科症状;考虑到80%中枢病因与血管病有关,若遇到高龄或动脉硬化严重的患者,注意及时行中枢MRI检查。

(2)病因问诊:重点问诊血管、免疫炎性、外伤、中毒等因素。

(3)鉴别问诊:PICA及AICA区域PCI(多见老年,常伴有动脉硬化/突聋病史,与VN和迷路卒中鉴别)、迷路卒中(与VN和AICA-PCI鉴别)、VN(病毒感染或耳痛史,鉴别自身免疫内耳病/迷路卒中/中枢孤立性PCI)、VM的发作期-持续头晕眩晕(多见青年、无动脉硬化,有偏头痛病史)、急性UPVD代偿状态(临床常常貌似EVS,注意识别)。

➤不典型的AVS问诊

关注动脉硬化因素、随诊！

A.孤立性中枢性眩晕鉴别诊断:

中枢:如小脑卒中?

外周:如UPVD

迷路-前庭支卒中？VN？

B.中枢眩晕+听力受损鉴别诊断

中枢:如脑干卒中?

外周:如UVL+听力学受损

迷路主支卒中?MD?

C.延迟DWI显影的PCI鉴别诊断

中枢:如脑干、小脑卒中?

外周:如UVL±听力学受损？

迷路卒中?VN?MD?

D.EVS急性发作鉴别诊断

中枢:VM

外周:MD

2.发作性前庭综合征

典型问诊容易:BPPV/TIA/EA等;

➤TIA临床表现:眩晕、平衡障碍,可伴耳鸣;伴发特征症状及体征:意识障碍伴或不伴瞳孔缩小;眼外肌麻痹和复视;一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍;吞咽障碍、构音不清;共济失调;交叉性瘫痪:动眼神经交叉瘫、面展神经交叉瘫;跌倒发作;皮层盲;短暂性全面性遗忘症。

鉴别相关发作性病变:局灶性EP、美尼尔病、偏头痛。

➤EVS的问诊注意:(1)诱发发作问诊:位置(BPPV、轻嵴帽、VP、CPPV包括VM)、头动(VM、PPPD)、直立(MSA、血流动力学等)、视觉(VM、PPPD)、声音或Valsalva动作(上半规管裂、外淋巴瘘)、压力等其他诱发--非常有助于病因学诊断。(2)自发发作问诊:UPVD、MD、VP、TIA、EA2、VM。(3)反复孤立性眩晕:发作的患者,是诊断难点,需要多维度评价及发作期再诊。(4)注意,很多时候EVS就诊实际上是AVS的代偿期表现;BPPV患者有时候症状表述不充分;MD/突聋/自免/VM/听神经瘤都可伴听力受损就诊;EA诊断注意家族史问题。

3.慢性前庭综合征

(1)持续性姿势-知觉性头晕的问诊:(PPPD):(a)深刻理解诊断标准内涵:持续性、感知性头晕、不稳、非旋转性眩晕≥3个月;(b)加重因素的问诊是核心:慢性前庭皮层功能受损的再“适应”不良--对于姿势、运动、视觉处理不良;(c) 问诊难点:PPPD与其他慢性前庭综合征(慢性单侧、双侧前庭病变);与非前庭系统如慢性内科病的持续头晕需要鉴别,需要与早期神经系统变性病鉴别----鉴别核心:视觉-前庭觉相互作用问题。

(2)慢性单侧、双侧前庭病变(原发、继发)的问诊: (a) 注意头晕、视觉症状、不稳、认知和空间障碍症状线索;(b) 注意急性、继发性、药物因素的问诊。

(3)中枢遗传/变性病变问诊:常常需要结合首发症状、病理生理特征进行,定位涉及多系统问题,病因涉及遗传、变性因素,早期与PPPD等慢性头晕不易鉴别,对医师要求度高。

四、问诊案例点评

案例一:核心症状概念(主诉)?起病形式?伴发症状?不清楚

(1)急性前庭综合征的问诊问题。

(2)鉴别诊断:AICA区域病变、迷路卒中/突聋伴眩晕、MD、自身免疫内耳病及迷路炎。

急性外周迷路(耳蜗+耳石器+半规管受损)及中枢(小脑、脑干症状学)的鉴别问诊。

案例二:核心症状概念(主诉)?起病形式?伴发症状?诊治动态?不清楚

(1)发作性前庭综合征—位置性眼震的问诊问题。13号左水平管bppv,此次为左后BPPV;但sn向左?拒绝双温。

(2)鉴别诊断:MD-无听力、VM-无头痛&眩晕类型单一、自身免疫内耳病-无自免&自发性眩晕;VP、TIA及心源性均似乎不支持。

可能的BPPV?建议完善SVV、OTR、VEMP、双温及转椅,必要时脑灌注评价。

案例三:起病形式?诊治动态?--检查回溯完善病史--还原场景?不清楚

(1)急性前庭综合征的问诊问题,而不是发作性前庭综合征问题?

(2)通过起病方式还原发病现场;动态诊治动态+检查回溯完善病史,提示事实上是一侧迷路广泛受损,而非简单的bppv。

案例四:诊治动态？---重视疾病的演变特性不清楚

(1)发作性前庭综合征BPPV的慢性化并发症的问诊问题,而不是BPPV本身问题。

(2)通过起病方式还原发病现场-bppv;动态诊治动态+检查--BPPV残留症状问题?鉴别有无精神头晕?功能因素参与pppd发生。

案例五:除主诉+现病史问诊,基础病史?--既往史/个人史/家族史等亦很重要

(1)急性前庭综合征的问诊问题;脑血管病肯定—与头晕相关性问题?头晕诊断问题?

(2)通过基础病史:提示免疫介导机制—血管炎/脱髓鞘。

若进一步通过诊治经过信息的现病史描述,更有助于澄清头晕的中枢与外周受损共病还是单纯中枢受损?有无精神头晕?功能因素参与pppd的发病机制。

总结&展望

1.ICVD前庭症状分类的概念掌握是基础;

2.疾病诊断标准要点是问诊的核心内容;

3.没有鉴别诊断的问诊是缺乏内涵的问诊;

4.诊治动态信息的获取是问诊优化的重要保证;

5.症状学/问诊的研究有助于相关疾病诊断标准的完善及制定。