走不稳的路，各有渡口和归舟丨“神”医大侦探

今年辽西的盛夏，雨水颇多，隔三差五来一场骤雨。这段时间，断断续续来了好几个走路不稳的患者，值得思考的是：他们走不稳的路各自有因，你有渡口我有归舟。三名男患长期酗酒，诊断分别是脊髓亚急性联合变性、韦尼克脑病、Miller-Fisher综合征（后经外送检测到血清免疫抗体阳性、丙种球蛋白治疗好转）；两名女患，分别是脊髓小脑共济失调（后经基因检测证实）、颈髓占位，这又来了一个走不稳的，这次会是什么原因，让我们一探究竟。

人证

老年男性，83岁，上蹲厕半小时后突然不能独自站立、走路不稳7小时入院。自觉双下肢无力，走路不稳，向后倾倒，不能独自行走及站立，症状持续无好转。病后自觉双侧下肢用力后小腿疼痛感。病来无头晕头痛，无言语笨拙及上肢活动不灵，无恶心呕吐，无耳鸣，无饮水呛咳，无发热及腹痛，饮食及二便正常。

既往：胃穿孔术后，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。有长期饮酒史40年，每日饮白酒约150g，目前已戒酒。

查体：体温、血压、脉搏正常，神清，问答合理，语言流利，双瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，光反射灵敏，鼻唇沟等深，听力明显减退，伸舌居中，无舌肌萎缩和肌束颤动，四肢肌力远近端均正常，四肢肌张力正常，双侧膝腱反射未引出，上肢指鼻稳准，双下肢跟膝胫试验不稳准（配合不佳）。痛觉正常，双下肢音叉振动觉、关节位置觉正常。昂伯氏征睁眼闭眼均不稳，无脑膜刺激征，双侧病理征阴性，下肢肌肉压痛阴性。

物证

辅助检查：头CT老年性脑改变，脑白质疏松。胸部CT：未见特殊。血常规、凝血、心肌酶、血脂、维生素B₁₂、肌钙T正常、甲状腺T3、T4、TSH正常，心电图窦性心律无房颤。

立案分析

急性起病的共济失调定位分析：四肢肌力正常+双侧膝腱反射未引出+深感觉正常+昂伯氏征睁眼闭眼均不稳，定位于小脑、或小脑其联系纤维？周围神经？。

定性分析如下图：

拨开迷雾

之前三个酗酒者，各自有因，巧的是都有昂伯氏征睁眼闭眼不稳（闭眼更重）。本例虽也有饮酒史，但已戒酒（胃穿孔术后）。急性起病的共济失调，在下蹲半小时后出现，无头晕、耳鸣、呕吐，从查体上看，有周围神经受累但没有腓总神经麻痹体征；虽然否认高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，但高龄83岁，还是要考虑到小脑及其联系结构的急性脑梗死，予改善微循环同时加用阿司匹林和他汀类药物，肌注维生素B₁和B₁₂营养神经，进一步完善肌电图、磁共振检查，观察疗效。

案件相关知识点

1.急性共济失调的定义：72小时内发生的运动协调性丧失，可以是轴性不协调，或者是四肢不协调。是发生在小脑结构或小脑和小脑外联络结构的投射纤维损害，影响脑干、丘脑、脊髓、前庭小脑束和小脑前叶联系功能的一类疾病。

2.引起共济失调的解剖结构

3.昂伯氏征检查意义

其他少见鉴别诊断

1.中枢神经系统表面铁沉积症（superficial siderosis of the central nervous system，SSCNS）是一种罕见的、中枢神经系统含铁血黄素沉积于软脑膜下、脑组织、脑神经和脊髓表面所致的神经系统变性病。经典的三大核心症状为慢性进行性听力下降、小脑性共济失调及脊髓病，可伴有其他脑脊髓及脑神经受累表现。病理检查可见脑干、小脑及脊髓表面含铁血黄素、铁及铁蛋白沉积，继发神经细胞变性、胶质增生及脱髓鞘改变。推测其病因是慢性、隐匿的、微量红细胞反复或持续漏入蛛网膜下腔。需与神经系统变性病尤其脊髓小脑共济失调鉴别。

2.脑血管淀粉样变性（Cerebral amyloid angiopathy，CAA）是颅内一种微血管病变, 以β淀粉样蛋白（Amyloid β，Aβ）沉积于颅内微血管（软脑膜动脉、皮质小动脉、毛细血管）为特点的神经系统变性疾病。文献报道，CAA临床表现包括进行性反复多灶性脑叶出血、认知障碍、精神症状、痴呆、双下肢痉挛步态、癫痫、共济失调、轻偏瘫、视力下降等。

3.脆性X相关震颤/共济失调综合征（fragileX-associated tremor/ataxia syndrome，FXTAS）是一种晚发型神经系统退行性疾病，由X染色体基因突变引起，临床主要表现为意向性震颤、小脑性共济失调、帕金森症候群、认知功能减退、周围神经病及自主神经功能障碍。影像学上该病以颅脑MRI的T2像出现小脑中脚对称性T2高信号为特征性表现。

4.小脑扁桃体下疝畸形是中枢神经系统先天畸形，临床主要表现为小脑性共济失调和眼球震颤，常伴有蛛网膜炎，多于青年期发病，易误诊为小脑性共济失调。

5. 眼阵挛肌阵挛综合征（opsoclonus-myoclonus syndrome，OMS），最早由Orzechowski在1913年首次提出，是一种罕见的神经系统疾病，多种病因引起如感染、副肿瘤综合征、脑血管病、药物、毒物中毒等。主要临床表现为斜视性眼阵挛、多发肌阵挛、共济失调、睡眠障碍等，其中双眼在水平旋转和垂直方向快速的共轭摆动，呈持续的无序性，在眼球随意运动或需固定时加重，有时伴有躯干、四肢、头、面部肌阵挛，共济失调及脑干广泛损害，是本病的特征性表现。OMS最常发生在儿童，多与恶性肿瘤相关，在成年人大多为病毒感染引起的免疫性脑病所致。

6.共济失调毛细血管扩张症（ataxia-telangiectasia）是一种累及神经、血管、皮肤和内分泌等多个系统的常染色体隐性遗传病，一般于婴儿和幼儿时期发病，临床特征为进行性小脑性共济失调、眼球运动障碍、眼球结膜和皮肤毛细血管扩张。MRI示小脑萎缩，尤其是蚓部。

7.中脑梗死引起Wernekink连合综合征，主要表现为双侧小脑性共济失调，包括肢体共济失调、躯干共济失调以及共济失调性构音障碍。其机制与中脑存在众多连接小脑的神经纤维有关。Wernekink连合区有双侧小脑上脚传出的纤维在此交叉，因此小脑性共济失调是Wernekink连合综合征最为常见的症状和体征。

案件相关病例及总结

1.昂伯氏征睁闭眼均不稳，定位不只在小脑，确切的说应该定位在小脑结构或和小脑外联络结构的投射纤维。大脑额颞顶枕叶与小脑半球之间通过额桥束和顶枕颞桥束形成纤维联系，当其损害时可引起大脑性共济失调。旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及大小便障碍。

2.前面提到的另一名酗酒者，主因走路不稳伴四肢麻木2个月入院。肌电图提示周围神经病，感觉神经传导速度减慢，查体双下肢肌力正常、深感觉障碍、昂伯氏征闭眼不稳。貌似亚急联，但没有贫血及尿便障碍，维生素B₁₂正常，脊髓磁共振也没见到病灶。经查阅文献才知原来亚急联不一定都有维生素B₁₂缺乏，而且磁共振不一定都有改变。即使血维生素B₁₂水平正常，如果存在维生素B₁₂的转运和代谢障碍，影响其依赖酶的活性，使细胞不能充分利用有活性的甲基维生素B₁₂和腺苷维生素B₁₂，仍可导致亚急联的发生。有文献报道，脊髓磁共振在亚急联中的阳性率大约为52.8%。上述病例按照亚急联治疗几天后患者就能独自行走，经住院治疗2周，出院时无走路不稳。有时感叹懊恼的“四不像”，其实还是对疾病的掌握没有吃透，见多才会识广。

3.慢性起病的共济失调，不只有遗传变性，还有良性占位性病变。比如我们前面提到的一名女患，主诉走路不稳，伴左侧肢体无力8年入院。左侧肢体肌力基本正常，但感觉左手拧东西、左下肢行走时无力，昂伯氏征闭眼不稳，磁共振提示颈5、6占位病变。患者颈椎磁共振如下图：

4.深感觉传导路径中脊神经后根、脊髓后索、丘脑至大脑皮质顶叶任何部位的损害都可出现深感觉性共济失调。

尾声

本例患者按照急性脑梗死治疗2天后，病情明显好转，可以独自站立，接下来磁共振证实了急性额叶脑梗死，肿瘤标志物无明显异常，经住院治疗8天， 出院时可独自行走，基本无明显后遗症。本病例看似简单，但在前几发“烟雾弹”之后出场，同时伴随着一些迷惑现象（ 特殊体位后发病、周围神经病体征），还是需要统筹分析、抓住重点。虽说共济失调的原因千奇百怪，但可根据病程先区分急性、慢性共济失调，对于急性共济失调根据病史排查药物、毒物等，然后结合查体定位，定性按照常见病、多发病、可治性疾病捋顺，通过疗效观察，无好转及时考虑其他少见疾病。患者磁共振DWI额叶急性多发脑梗死见下图。

诺贝尔奖获得者、现代神经学之父卡哈尔说，任何正常人都能塑造自己的大脑，即使是最没有天赋的人，经过科学有效的学习和练习也能促进神经环路的成长，可以让我们的大脑发生显著的变化。也就是我们古语说的，操千曲而后晓声，观千剑而后识器，见怪不怪，最终达到不管是渡口还是归舟，都能秒杀的境界。

参考文献：

1.杨英麦 钱敏 郝红林等.中枢神经系统表面铁沉积症的临床特征和病因分析.中华神经科杂志，2022,55(2): 125-132.

2.吴江 贾建平.神经病学第三版，P417-418.

3.李洪燕 赵冰 张建国 赵翠萍.脆性X相关震颤/共济失调综合征一例.中华神经科杂志，2018，51（12）：995-997.

4.孙阿萍 李婷安 张晖等.斜视性眼阵挛-肌阵挛-共济失调综合征一例[J].中华神经科杂志，2014,47(8):586-587.5.高娟 代瑞廷 赵慧新等.视性眼阵挛肌阵挛综合征[J].中华神经科杂志，2007,40(9):637-638.

6.倪金迪 李响 蔡振林.小脑性共济失调疾病与其眼神经病表现.中国临床神经科学杂志, 2015年12月第23卷第6期.

7.赵重波.神经科的那些病例，P169.

8.Tetsuo Ashizawa, MD, FAAN and Guangbin Xia, MD, PhD. Ataxia.Continuum (Minneap Minn). 2016 Aug; 22(4 Movement Disorders): 1208–1226.9.Evidence-Based Physical Diagnosis(Third Edition) 2012, Pages 48–62.10.Handbook of ClinicalNeurology Volume 137, 2016, Pages 91-101.11.Seralynne D Vann* .Dismantling the Papez circuit for memory in rats. elifesciences.org,2013,0625.

12.贾建平.共济失调，神经病学人卫9版.

13.Luís F. Maia a , Ian R.A. Mackenzie b , Howard H. Feldman c,d.Clinical phenotypes of Cerebral Amyloid Angiopathy .Journal of the Neurological Sciences 257 (2007) 23–30.14.李艳 韩月珍.脑血管淀粉样变临床分析.中国实用神经疾病杂志，2012年第23期.15.夏小茜 贺敬红 畅雪丽 郭军红 张炜. 继发于中脑梗死的 Wernekink连合综合征合并Holmes震颤一例并文献复习.中国脑血管病杂志,2021年第18卷第５期.