徐兵教授：治疗FL应具备“战略眼光”，全面考虑治疗方案是关键｜第七届抗白血病·淋巴瘤国际高峰论坛

滤泡性淋巴瘤（FL）是最常见的惰性非霍奇金淋巴瘤，一线标准治疗显著改善了FL患者的预后，但FL难以治愈，患者的生存率会随着复发次数的增加而显著下降。2022年11月10-11日，“第二十五届全国临床肿瘤学大会2022年CSCO学术年会哈尔滨分会场、第十届CSCO白血病·淋巴瘤专家委员会学术会议、第七届抗白血病·淋巴瘤国际高峰论坛暨CSCO白血病&淋巴瘤专家委员会巡讲——哈尔滨站”顺利召开。与会期间，医脉通有幸邀请到厦门大学附属第一医院徐兵教授接受采访，谈谈FL的治疗现状与治疗进展。

医脉通：FL是一种惰性淋巴瘤，目前尚无法“治愈”，且容易出现复发。精准识别高危患者，对提高FL疗效至关重要。可否请您简单谈谈目前FL常用的预后分层系统有哪些，以及有哪些值得关注的FL预后相关危险因素探索？

徐兵 教授：FL是一种常见的惰性淋巴瘤，是第二常见的淋巴瘤亚型，发病率仅次于弥漫大B细胞淋巴瘤。FL总体生存较好，5年总生存（OS）率可达90%左右，绝大部分患者可以存活10年以上。但仍有5%的患者原发难治，另有20%的患者在初次治疗24个月内出现疾病进展（POD24），这部分患者预后较差，因此精准识别高危患者意义重大。

目前FL的临床预后模型包括FLIPI-1、FLIPI-2、PRIMA-PI和FLEX等，其中FLEX模型在敏感性和特异性方面相对较好，但由于包含九个指标，其中肿瘤直径乘积（SPD）和NK细胞数量这两个指标难以测量，因此可操作性较差；FLIPI-1模型更适合预测OS；FLIPI-2模型更适合预测无进展生存期（PFS）。此外，FL临床预后模型还包括m7-FLIPI、23基因预后模型等，但这些评分系统现阶段可操作性不强，还不能常规应用于临床。

目前对于肿瘤免疫微环境与POD24的关系仍然值得探索。我们团队近期在国际顶尖杂志上发表了一项研究，探索了FL早期进展患者肿瘤免疫微环境的演变过程，这可能与POD24的发生有密切关系。

总体而言，目前没有一个特别好的预后模型可以准确地预测POD24，一般临床会把能应用的模型全部进行预测，如果都是高危，再结合是否为大包块、淋巴结受累部位数量、中期疗效以及治疗后的疗效评估，从而较为准确地预测POD24。

医脉通：除了精准识别高危患者，合适的治疗策略对提高FL疗效也十分重要。高危初治患者通常早期疾病进展风险较高，预后较差。可否请您简单谈谈针对于高危初治FL患者的治疗，目前有哪些可选择的方案？以及有哪些值得关注的新药进展？

徐兵 教授：由于20%左右的FL患者预后较差，识别起来有一定难度，因此对于高危初治FL患者，应改变治疗策略，尽可能减少POD24的发生，提高总体FL患者的预后。在CD20单抗的选择方面：建议中高危患者使用奥妥珠单抗替代利妥昔单抗。GALLIUM研究证实对于中高危FL患者，奥妥珠单抗联合化疗相比于利妥昔单抗联合化疗，可使POD24的发生率降低50%左右。在化疗方案的选择方面：应具体问题具体分析，患者为大包块或3A级FL或PET-CT基线SUV值较高时，可以选择奥妥珠单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松（G-CHOP）方案；其他情况下，由于苯达莫司汀副作用相对较小、疗效较好，也是一个不错的选择；而对于发生EZH2突变的FL患者，目前的研究证实CHOP方案疗效优于苯达莫司汀。

在新药进展方面，目前奥妥珠单抗联合来那度胺一线治疗的疗效已经得到证实，有效率能达90%左右，完全缓解（CR）率能达70%左右，该方案也值得尝试。

医脉通：对于治疗后出现复发/难治的FL患者，治疗方案该如何选择？以及有哪些值得关注的新药进展？

徐兵 教授：由于绝大部分FL患者不能根治，80%的患者会出现复发，因此复发时治疗方案的选择尤为重要，应具备“战略眼光”：对于复发时肿瘤负荷低、包块不大、没有高危因素的患者，可以采用观察等待的策略；对于惰性、缓解很久又复发的患者，可以继续使用原方案，但如果既往使用了苯达莫司汀，不建议再次使用，一般使用苯达莫司汀第二次的疗效不佳，因此可以在苯达莫司汀、CHOP方案、含有来那度胺的方案之间进行替换；而对于早期进展或高度难治的患者，传统方案可能疗效不佳，此时可以根据患者的年龄进行方案的选择，如果是年轻患者，可以采用自体造血干细胞移植，如果是老年患者，可以采用含有来那度胺的方案或选择一些新的靶向药（PI3K抑制剂、EZH2抑制剂等）；此外，CAR-T治疗、双特异性抗体对于复发/难治FL患者也是非常不错的选择。

总而言之，临床医生在患者治疗方案的选择上应考虑全面，要考虑到二线、三线甚至后线的总体治疗策略。尽管目前治疗FL的新药很多，但建议非高危患者不要过多选择新药，传统药物的替换应用即可；而对于高危患者，可以选择一些新药来改善预后。

徐兵 教授

二级主任医师、教授、博士生导师

国务院特殊津贴专家

福建省突出贡献中青年专家

厦门大学血液病学系主任，厦门大学血液病研究所所长

厦门大学附属第一医院院务委员、血液科主任兼内科教研室主任、内科规培基地主任

中国医师协会血液科医师分会常委

中国滤泡淋巴瘤工作组组长

中国抗癌协会血液肿瘤和淋巴瘤专业委员会常委

中国老年医学学会白血病学术工作委员会主任委员

获省部级科技进步一等奖1项，二等奖3项，主持国家自然科学基金5项，以第一或通讯作者在BLOOD、JHO等杂志发表论文200余篇，其中SCI论文70多篇,5分以上27篇，10分以上6篇，总影响因子达369分