2022-11-22 18:24:51来源：医脉通阅读：13次
目前类风湿关节炎（RA）的治疗方案包括多种改善病情抗风湿药（DMARDs），基于这些药物采用逐步给药的方法，直至达到缓解或低疾病活度（达标治疗）。近两年来，RA治疗出现新变化。包括药物治疗和非药物治疗的更新变迁。对此，近日国外学者特地汇总2021年和2022年初发表与RA管理最相关和最有潜在影响的新发现，并列出最具影响力的新颖变化。
国际指南中的新风向
1.最新的美国风湿病学会（ACR）管理建议支持减少糖皮质激素的广泛使用，同时更关注新型治疗药物，并明确羟氯喹在RA中的重要作用。
2.管理更加关注特殊人群和难治性人群，以及非药物管理，意味着患者需要积极参与决策。这反映了全面解决RA的期望，承认其多维性，并明确与患者更相关的治疗目标，而不是单纯的追求无炎症状态。
ACR最新的RA管理建议中，甲氨蝶呤（MTX）仍是初始治疗的重点，而对于疾病活动度低的患者推荐使用羟氯喹或柳氮磺吡啶，仍不支持生物制剂或靶向合成小分子药物（bDMARDs/tsDMARDs）作为初始治疗。当开始服用MTX时，建议口服给药，而只有在口服治疗不满意或不耐受的情况下才考虑皮下注射。关于糖皮质激素（以下简称激素）,ACR建议初始治疗中应避免应用，即便是短期应用。如需快速缓解症状，考虑把激素作为其他治疗的桥接治疗。如果使用csDMARDs后疾病仍持续活动，ACR支持添加bDMARDs/tsDMARDs，或者csDMARDs三联治疗（甲氨蝶呤+柳氮磺嘧啶+羟氯喹）。
新发的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）为炎性关节炎患者（包括RA）提供自我管理建议，旨在提高医疗保健专业人员的意识，促进医患合作，并专注于患者教育。同时指出，临床实践应包括自我管理干预措施、促进身体活动和健康的生活方式等，还应评估和处理心理健康和工作有关问题。并表示，这些干预措施在预防疾病进展方面与药物治疗同样重要。这反映出疾病的多维性，应确立与患者更相关的治疗目标，而不是单纯地消除炎症。
老药物，新观点
1.MTX和激素在RA治疗策略中的作用似乎正被重新定位。
2.在实现缓解的情况下，MTX似乎比bDMARDs能保证更长的缓解持续时间。
3.在长期临床结局方面，激素桥接治疗可能不会提供优于csDMARDs单药治疗的额外优势，但会增加心血管事件风险。
目前来看，大多数关于MTX的建议都是基于低水平证据或专家意见，许多重要的问题仍悬而未决。其中之一就是联合治疗达到缓解后如何减用MTX。2019年的EULAR建议中，工作组建议先减用bDMARDs再减用MTX，然而2021年ACR工作组有条件地建议先逐步停用MTX。2021年发表的两项研究试图解答这一问题，均提示停用MTX比bDMARDs更有效地维持缓解。然而，MTX和/或bDMARDs剂量减少或延长用药间隔对缓解维持的影响仍有待探索。
在ACR建议中，激素桥接疗法受到质疑。根据2019年EULAR建议，启动csDMARDs时应考虑短期激素治疗。但ACR建议中，在启用DMARDs的中重度患者中有条件地建议避免短期（<3个月）激素，强烈建议避免长期（>3个月）激素。新的研究评估了使用激素作为桥接治疗的长期结局，发现接受激素桥接治疗并未改善患者5年内的临床和功能预后。每日剂量≥5mg泼尼松或等效激素、累积剂量高，以及在过去6个月至1年内用药时间较长与心血管事件风险增加相关。
MTX和激素在RA治疗策略中似乎处于一个重新定位的过程。然而，在这｢用｣与｢不用｣两种情况外，存在着许多灰色地带。临床实践中，甲氨蝶呤通常不会停用而是逐渐减少，以找到最小剂量来维持缓解，平衡潜在副作用，未来的研究应该评估最佳的减量策略，而不是停用。激素在临床中通常用于急性期/快速缓解症状，确保最佳的长期结局似乎不在用药考虑之列。
此外，COVID-19的流行也对RA管理产生巨大影响。风湿和肌肉骨骼疾病（RMDs）患者通常使用多种免疫抑制治疗，因此理论上他们可能会面临更高的COVID-19感染/恶化风险，并且疫苗接种效果可能较差。COVID-19疫苗在免疫系统疾病背景下的有效性和安全性以及与各种DMARDs的关系逐渐清晰化，临床策略相应确立。例如大力鼓励未接种COVID-19疫苗的RMDs患者接种疫苗，特别是在开始bDMARDs/tsDMARDs新疗程之前；利妥昔单抗会阻碍人体对疫苗的体液反应，因此建议降低剂量以及延长用药与接种疫苗的时间间隔；甲氨喋呤也会影响疫苗的体液和细胞应答，所以接种疫苗后建议暂时停用等。
总而言之，2021年和2022年初最重要的RA管理创新是指在达标治疗背景下对老药物进行重新定位。进一步的真实世界研究将评估激素、MTX等在RA管理中的作用和地位。此外，COVID-19流行对RA管理的挑战，随着疫苗的问世而扭转，COVID-19疫苗疗效和安全性数据的呈现，更是极大削弱了COVID-19对免疫系统疾病患者的威胁。
参考文献：Garaffoni C, Adinolfi A, Bortoluzzi A, et al. Novel insights into the management of rheumatoid arthritis: one year in review 2022[J]. Clin Exp Rheumatol. 2022 Jul;40(7):1247-1257. doi: 10.55563/clinexprheumatol/1sjgyr. Epub 2022 Jul 4. PMID: 35801648.