叶烈夫教授：群“雄”争霸时代，CRPC诊疗如何实现再次突破

《安“医”乐业》是北京陈菊梅公益基金会与医脉通合作的人文案例收集项目。泌尿外科系列医师访谈将聚焦前列腺癌领域，基于真实存在的临床需求，探讨前列腺癌规范化诊疗路径及全病程管理对临床患者的重要意义，突出泌尿肿瘤医师精益求精的钻研精神和专业素养。

操吴戈兮被犀甲，车错毂兮短兵接，旌蔽日兮敌若云，矢交坠兮士争先。前列腺癌争锋的战火已起，随着医疗技术的不断精进，去势抵抗性前列腺癌（CRPC）诊疗已进入群雄争霸的“战国时代”，泌尿外科医生手中的武器越来越丰富。新型内分泌治疗、化疗和PARP抑制剂等新型疗法以及基因检测手段等不断进入临床，如何让其疗效最大化，是新形势、新理念下工作重点和努力的方向。本期访谈我们有幸邀请到福建省立医院叶烈夫教授，谈一谈在群雄争霸时代，CRPC诊疗如何实现再次突破。

指路明灯，PCWG带领CRPC定义革新

CRPC的定义变迁深刻影响了前列腺癌的诊疗，对前列腺癌治疗意义重大。在CRPC定义的起源和变革中，前列腺癌工作组（PCWG）发挥着全球引领作用。叶教授介绍，1999年，PCWG1认为：PSA≥5ng/ml可能是CRPC进展的唯一证据。2008年，PCWG2认为PSA≥2ng/ml即可判定疾病进展。而到了2015年，PCWG3不再将PSA作为评估疾病进展的唯一指标，而只作为疾病进展的“first sign”，且进一步放宽指标至PSA≥1ng/ml。

叶教授补充到，在今年的《CSCO前列腺癌诊疗指南》中， CRPC的诊断标准与PCWG3保持了一致，其中PSA最小起始值由2ng/ml调整为1ng/ml，检测次数从“连续3次较基础升高＞50%”改为“连续2次较基础升高＞50%”，这一调整为临床工作带来深远影响。此次PSA阈值的下调，能够让更多患者在非转移阶段得到诊断并接受相应的治疗，延迟进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段，从而提高癌症患者生存率。

金戈铁马闻征鼓，CRPC诊疗启新程

几乎所有晚期前列腺癌患者都将进展为CRPC，患者一旦进入CRPC阶段，生存及生活质量将受到严重影响。叶教授指出，非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）是CRPC中独立且特殊的一个阶段，指使用ADT治疗后血清睾酮处于去势水平，但PSA水平持续升高，且传统影像学检查方法未发现远处转移。既往研究显示，大约1/3的nmCRPC患者单独使用ADT后两年内即发生转移，进展为mCRPC阶段，每年疾病进展风险由34%上升为74%。

叶教授认为，在nmCRPC阶段使用恩扎卢胺、达罗他胺和阿帕他胺等新型内分泌药物对延缓肿瘤进展、改善患者整体预后十分关键。同时他强调，恩扎卢胺是获得“大满贯”的新型内分泌药物，在国内，恩扎卢胺获得了nmCRPC和mCRPC的适应证。

mCRPC是前列腺癌的终末期，近几年，治疗“武器”越来越丰富。叶教授介绍了目前临床上常用的几类治疗药物：第一类是恩扎卢胺、阿比特龙等新型内分泌药物；第二类是多西他赛、卡巴他赛等化疗药物；第三类是针对骨转移的镭-223；第四类是针对携带BRCA基因突变的PARP抑制剂奥拉帕利，该药的上市引领了前列腺癌领域分子分型精准治疗热潮。除此之外，今年3月，美国FDA批准了¹⁷⁷Lu-PSMA-617用于新型内分泌药物和化疗进展后PSMA阳性mCRPC患者的治疗。mCRPC的预后虽不乐观，但随着全球对创新药物研发的重视与投入，有望给晚期前列腺癌患者带来新的希望。

值得一提的是，联合治疗已经在mCRPC患者中展现出更大的临床获益，例如PRESIDE研究，恩扎卢胺＋化疗组与安慰剂＋化疗组的中位无进展生存期（PFS）为（9.53个月 vs. 8.28个月，HR=0.72，95%CI：0.53～0.96；P=0.027），且两组治疗相关不良反应发生率相似，3/4级TEAE（61.8% vs. 62.2%），联合治疗并未明确增加毒性。该研究表明，恩扎卢胺等新型内分泌药物可以作为mCRPC治疗的基石，贯穿患者的全程管理，疗效和安全性值得肯定。对恩扎卢胺治疗有反应且后续出现进展的患者，可以考虑此联合方案。

智慧医疗步入快车道，而医德是不可或缺的精神底色

CRPC诊疗要想实现再次突破，除了开展更多高质量的临床研究之外，我们作为医生也需要不断学习，拓宽自己的知识储备。叶教授感慨道，青年医师要成长成才，既要读万卷书也要行万里路，既要多读有字之书也要多读无字之书。一方面，必须具备扎实的医学理论，理论是临床从业者的基础。另一方面，必须强化自己的外科基本技能操作以及正确规范的临床思维的培训，叶教授始终认为，无德不成医。医者，行的是仁心仁术，仁心在前，仁术在后，这是衡量医者的标尺。

改革开放已有40多个年头，随着经济的发展，政府财政投入的增大，医疗卫生事业经历了沧桑巨变。叶教授回忆道，几十年前与现在做医生有明显不同。技术层面来看，以前医生看病常用血压计、听诊器、体温计，而现在医生常用血检、B超、CT、核磁共振、PET CT、PSMA PET/CT。近年，人工智能、大数据、物联网等技术应用已经覆盖了疾病筛查、辅助诊断、健康管理等诸多场景。这一系列的进展，在一定程度上缩短了与发达国家的差距，同时也帮助我国医疗服务效率提升与资源整合。医患关系层面来看，以前患者与医生高度信任，但最近这几年，由于部分不良媒体的颠倒黑白，健康教育落实不到位等原因，导致医生和患者之间的纠纷越来越多。面对当前复杂的大环境，就像叶教授一开始提到的，无德不成医。以医德构建信任是破解当前医患矛盾的关键，所以提升医生的人文素养，刻不容缓。

专家心语

新药的研发与上市是推进晚期前列腺癌患者治疗格局改变的重要途径，而在群雄争霸时代，迫切需要对治疗方案进行优化。合理的“排兵布阵”，让每一款“武器”都能发挥最大的作用是延长患者生存的关键。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索，在这场治愈疾病的攻坚战中，我们更要要求自己成为一个专业知识扎实、富有人文精神的医生。

特别鸣谢：北京安斯泰来医药有限公司