罕见，高尿酸血症患者肾活检结果出乎意料，这种病变您见过吗？

高尿酸血症可累及肾脏，临床表现为蛋白尿、尿酸结石等，其病理表现为肾间质和肾小管内出现尿酸盐沉积，可见双折光的针状尿酸盐结晶。上述结晶造成肾间质和肾小管周围单个核细胞浸润，导致肾小管上皮细胞坏死、肾小管萎缩 、管腔闭塞、间质纤维化，甚至是肾单位坏死¹。

血清淀粉样蛋白A（AA）淀粉样变主要与免疫系统相关，常见于慢性炎症关节炎、慢性脓毒症、周期性发热综合征、恶性肿瘤的患者。既往研究与病例显示，不论是在高尿酸血症关节炎的关节中，还是肾脏中，AA淀粉样变都极少出现²。

2022年11月8日，来自土耳其的医生发现伴有高尿酸血症的肾病患者有可能发生AA淀粉样变。与尿酸盐结晶病理改变相比，AA淀粉样变痛风性肾病患者的治疗方式有一定的特殊性²。

病例报告

基本信息：患者男，28岁。因右膝肿胀、行走困难，于10天前入院。

现病史：3年前，右大趾肿胀、疼痛、渗液，诊断为高尿酸血症。至今，患者高尿酸血症关节炎反复发作，疼痛时使用非甾体抗炎药。

体格检查：右手（第一、第二、第四）和左手（第二、第三、第五）手指关节炎，双手多发痛风石，右膝关节水肿。未检出血管角化瘤或神经病变，但有轻度智力障碍的表现。其他检查结果均正常。

家族史：家系分析表明患者符合X连锁隐性遗传，其哥哥早发高尿酸血症以及痛风性肾病。

实验室检查：血尿酸12.3mg/dL（参考范围：3.4~7.0mg/dL），红细胞沉降率64mm/h（0~10mm/h）、C反应蛋白25.5mg/L（0.0~5.0mg/L），估算肾小球滤过率（eGFR）＞90ml/min/1.73㎡（＞60 ml/min/1.73㎡）、血清肌酐0.69mg/dL（0.7~1.20mg/dL）、天冬转氨酶17U/L（0~37U/L）、丙氨酸转氨酶29U/L（0~41U/L）、胆固醇185mg/dL（130~199mg/dL）。抗环瓜氨酸肽和类风湿因子均为阴性。

尿检：尿蛋白2+，24h尿蛋白2230.5mg（0~167mg/24h）、尿白蛋白1874.7mg/24h（0~30mg/24h），尿液中的尿酸16.5mg/dL（37~92mg/dL），尿密度1007（1015~1025），尿液pH值 5.5（5.5~8）。

由于患者的家族高尿酸血症病史和肾病史，患者接受了基因筛查，但次黄嘌呤磷酸核糖转移酶1（HPRT1）和尿调蛋白（UMOD）基因突变检查结果为阴性。

影像学检查：腹部超声提示双肾锥体区强回声灶，提示髓质海绵肾。

肾活检结果：由于大量蛋白尿，患者接受了肾活检。共计采集24个肾小球，其中11个肾小球坏死。肾小球内出现以及小动脉壁出现节段性嗜酸性物质聚集（图1 A），结晶紫和刚果红染色呈阳性（图1 B），淀粉样免疫蛋白化学标记证实为AA淀粉样变（图1 C）。免疫荧光检查显示未见蓄积，其他区域轻度慢性炎症细胞浸润，间质局灶性轻度纤维化，肾小管轻度萎缩。

图1 肾活检结果

初步诊断为痛风性肾病，患者住院前曾服用秋水仙碱（2×0.5mg）、别嘌醇（1×300mg）和泼尼松龙（1×8mg），但由于患者处于高尿酸血症急性期，因此停用别嘌醇，开始服用非布他司（1×80mg）治疗。此外，由于尿酸排泄不足，患者接受了氯沙坦（1×50mg）的治疗。接受治疗后不久，急性期生物标志物消退，C反应蛋白2.5mg/L, 红细胞沉降率31mm/h，且无并发症发生²。

讨论

虽然，炎症性关节炎是高尿酸血症常见的并发症，但是，高尿酸血症患者极少发生AA淀粉样变。造成这种情况的原因主要有两点，第一，与其他慢性炎症相比，高尿酸血症所致的炎症通常是短暂而强烈的。第二，高尿酸血症患者经常服用的药物，如秋水仙碱具有预防AA淀粉样性变的能力。因此，高尿酸血症患者极少发生AA淀粉样变。

回顾既往文献发现，目前仅有16例（若包含本例，共有17例）高尿酸血症患者发生AA淀粉样性变。他们的年龄范围为23~85岁，大部分为男性（15/16），高尿酸血症持续时间从1年~36年不等。大多数患者(12/16)AA淀粉样性变的位置为肾脏。值得注意的是，蛋白尿是AA淀粉样性变最早和最常见的临床症状，高达97%的AA淀粉样性变患者可能存在蛋白尿。

有病例表明，尿酸结晶可致患者发生血尿和感染，进而引发髓质海绵肾和AA淀粉样变性。然而，在本病例中，患者并未出现血尿和肾脏反复感染。因此，高尿酸结晶所致的反复肾脏感染或与AA淀粉样变性无关。

由于患者出现AA淀粉样变性，因此，患者也需要接受AA淀粉样变性的相关治疗。治疗AA淀粉样变性的基础疗法有2大类，秋水仙碱和细胞因子阻断剂（如抗白介素-1，抗白介素-6等）。最近，有学者表明卡那单抗联合泼尼松、秋水仙碱和别嘌醇可作为治疗AA淀粉样病变合并高尿酸血症患者的药物。

总之，高尿酸血症患者极少发生AA淀粉样病变，但这并不代表绝不可能。值得注意的是，对于AA淀粉样变痛风性肾病患者而言，其肾病治疗方式或与高尿酸结晶的痛风性肾病患者有所不同²。

相关阅读：一文总结，AA淀粉样变肾病的表现、诊断和管理

参考文献：

1.袁鹰. 痛风性肾病[J]. 山东医药, 2010.

2. Yilmaz F, Acikalin MF, Kasifoglu T. Amyloid A amyloidosis on medullary sponge kidney in a 28-year-old male with gout: A case report and literature review. Int J Rheum Dis. 2022 Nov 8.