【周三读文献】大咖评｜贾玉娇教授：臻于至善，从2022 BSH急性髓系白血病的实验室检测实践建议看ASH最新进展

近年来，疾病分类和危险分层更新、新型实验室技术迅速融入常规实践以及一系列新型治疗药物的获批使急性髓系白血病（AML）诊疗发生重大变革。AML诊断需将患者的临床表现与外周血和骨髓细胞的形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学评估（MICM）等实验室检测相结合。近日，英国血液学学会（BSH）在《British Journal of Haematology》（IF=8.615）杂志上发布了AML实验室检测最佳实践建议¹。值此之际，特邀中国医学科学院血液学研究所贾玉娇教授对此实践建议的相关内容进行精彩解读与点评！

背景

自2018年以来，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了10种AML新药（表1）。新型药物的获批，改变了AML诊疗模式。

表1 2018-2021年AML获批新药汇总

尽管形态学评估在初始诊断中仍很重要，但2022年修订版世界卫生组织（WHO）分类和国际共识分类（ICC）都更加强调遗传因素。欧洲白血病网（ELN）建议也于2022年更新，其代表了当前AML患者危险分层的标准，要求AML诊断进行细胞遗传学和分子生物学检测等多平台的遗传评估，包括增加二代测序（NGS）。

而新诊断技术接纳程度的差异和区域实验室在实践操作上的参差不齐，最终导致了在进入诊断流程和实验室间周转耗时方面的显著异质性。因此，本文提出了针对初诊及复发AML患者进行实验室评估的最佳实践建议。

取样注意事项

疑似AML患者应进行骨髓（BM）检查（穿刺和环钻活检）。对于就诊时表现为高白细胞计数的患者，可以使用外周血（PB）代替BM进行诊断检测。此类方案可能更适合老年/体弱患者或以支持治疗为最佳治疗方案的人群。检测取样要求详见表2。

表2 取样要求

BM：骨髓，CNS：中枢神经系统，CSF：脑脊液，EDTA：乙二胺四乙酸，FISH：荧光原位杂交，MRD：可测量的（微小）残留病，PB：外周血，RNA：核糖核酸。

形态学

在2022年修订版WHO AML分类中，仅不具基因异常定义（DGA）的AML诊断需要满足BM或PB原始细胞计数≥20%。对于具DGA的AML，诊断不再要求原始细胞计数＞20%，且目前尚未设定具体的原始细胞临界值，并更着重于强调关注形态学结果和分子遗传学研究之间的相关性。同样，2022年发表的AML ICC对于具DGA的AML的原始细胞计数提出了更低的标准，为≥10%，并提出了具MDS相关基因突变的AML亚型和无DGA但具MDS相关细胞遗传学异常的AML亚型的PB或BM中原始细胞计数为10%-19%的患者为MDS/AML。

形态学建议

➤应进行骨髓穿刺和环钻活检，并检查至少200个有核细胞以诊断AML。

➤将形态学结果迅速传达给专业实验室人员对进一步的检测非常重要，特别是在怀疑APL或核心结合因子（CBF）AML的情况下

流式细胞学

通过多参数流式细胞术（MFC）进行的免疫表型分析在诊断、缓解评估和怀疑复发时至关重要。当怀疑中枢神经系统受累时，需要进行脑脊液检查。8色MFC是目前的标准检测方案，介于新临床细胞仪的不断迭代，预计在未来几年10色MFC将成为常规检测方案。AML中MFC-MRD应用于缓解后的BM检查，在诱导化疗后和移植前提供额外的预后信息，而在其他时间点同样也可提供诊断信息。MFC测试的样品要求见表2。

流式细胞学建议

➤流式细胞分析是诊断和缓解后评估的关键，需快速报告。

➤诊断报告应记录AML细胞是否为CD33阳性。

➤流式细胞术诊断AML分型时应考虑母细胞浆细胞样树突状细胞瘤（BPDCN）。

➤对于流式细胞术MRD监测，诊断样本应首选可跟踪的MRD靶点进行识别。

遗传学

包括细胞遗传学和分子遗传学检测在内的综合遗传图谱是AML诊断和分类不可或缺的部分。疾病特异性异常的检测可以辅助准确诊断，并为危险分层提供预后信息，对诊断和复发至关重要。

根据细胞遗传学定义的亚型或特定突变（例如，FLT3和IDH1/2）等基因特征，准确、快速地进行诊断，便于及时采取相应的治疗干预措施。识别特征性遗传病变还可确定哪些患者适合选择残留疾病分子监测。

诊断和复发时必须进行细胞遗传学检测。常规核型可以辅以快速荧光原位杂交（FISH）检测，以迅速识别与各种AML亚型相关的主要病变，但在缺乏诊断结果的情况下，FISH必须辅以快速核型分析。

随着基因疾病分类的不断发展，快速全基因组测序或基于RNA的NGS等扩增分子谱分析，将在AML诊断中发挥越来越重要的作用。

利用NGS panel针对致病变异基因进行鉴定是必须的，相关基因应包含CEBPA、TP53、FLT3、IDH1、IDH2、ASXL1、BCOR、EZH2、RUNX1、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、DNMT3A、WT1和ZRSR2，这些检测结果将有助于更好地进行AML基因分型与ELN 2022 风险分级。检测实验室有责任采用可靠的NGS方法来检测强制性靶点的典型突变或提供替代的、有质量保证的单一靶点检测。

值得注意的是，要认识到仅通过基因检测识别到的驱动变异，既可能来源于体细胞突变也可能来源于胚系突变，在高可操作性胚系癌症易感基因中稳健识别和确认此类变异至关重要。另外，要强调对血液肿瘤家族易感性的识别，特别是在考虑来自相关供体的移植时需以此为依据进行更广泛的检测。在临床表现或家族史提示AML易感性综合征或遗传性骨髓衰竭的患者中，可能需要预先进行胚系检测。此检测通常采用大规模的NGS分析。

遗传学建议

➤细胞遗传学和分子遗传学分析对诊断和复发至关重要。

➤快速识别CBF-AML、FLT3-ITD和FLT3-TKD突变也很重要。

➤完整的常规细胞遗传学分析需要在样本接收后7天内进行。

➤如果在癌症易感基因中发现了疑似胚系变异，则应在遗传报告中明确强调。

专家点评

AML是一种分子和临床异质性疾病²。骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学检测是AML诊疗的基础。随着检测技术的进步，对AML分子遗传学特征的认识进一步加深，根据突变靶点进行精准诊疗逐渐成为研究热点。但只有少数基因突变研发出了对应的靶向药物，IDH1就是其中一种³。IDH1突变发生在大约6-10%的AML患者中⁴。

检测IDH1等多基因突变最为广泛和成熟的技术是NGS。初诊时应留存新鲜骨髓、外周血或组织样本，以备进行NGS检测，未留存者可使用初诊时保存的骨髓DNA样本进行检测。骨髓采集量以1-3mL为宜，外周血采集量3-5mL为宜，推荐24h内4℃冷藏运送⁵。除基因突变检测相关共识外，目前我国也发布了AML微小残留病检测与临床解读中国专家共识（2021年版）⁶，但针对国内AML相关血液病分子检测平台的建设与管理与2022 BSH急性髓系白血病的实验室检测实践建议仍有差距，尚缺乏系统性的针对AML分子诊断的指南或共识。

针对IDH1突变，目前研发出的首款强效靶向IDH1突变的抑制剂艾伏尼布在国内外已广泛应用于IDH1突变AML患者的一线和二线治疗。今年，基于全球性、双盲、随机、安慰剂对照的III期AGILE研究（NCT03173248）结果，IVO的一项新适应症，艾伏尼布联合阿扎胞苷用于治疗75岁及以上或因其它合并症而无法接受强化化疗的IDH1突变初诊AML患者，亦获FDA批准。

2022年12月10-13日将召开的第64届美国血液学会（ASH）年会上即将公布AGILE研究的子研究结果，在72例应用艾伏尼布联合阿扎胞苷治疗的初诊IDH1突变AML患者中，28例患者的所有基线非DTA（DNMT3A/TET2/ASXL1）突变均被抑制至检测限以下（突变清除率），其中65%的患者达到完全缓解或部分血液学恢复的完全缓解（CR/CRh），75%的复发患者中未检测到IDH1突变⁴。由此可见，艾伏尼布联合治疗可带来与IDH1突变清除和基线共突变相关的深度和持久缓解。

总之，实行更加精准规范的临床检查，尤其是分子遗传学检测至关重要，应将ELN建议中规定的基因突变检测标准进一步落实到临床工作中，采纳BSH等权威机构发布的血液分子检测指导建议，做好分子实验室的管理，以实现针对不同特征的人群制定对应的给药策略，提升其长期生存。

参考文献：

1.Mehta P, Telford N, Wragg C, et al. A British Society for Haematology good practice paper: Recommendations for laboratory testing of UK patients with acute myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2022 Oct 24.

2.Yang X, Wang J. Precision therapy for acute myeloid leukemia. J Hematol Oncol. 2018 Jan 5;11(1):3.

3.Sbihi AA, Reddy SN, MBBS, et al. Real-World Outcomes of IDH Mutant AML Patients Treated with or without IDH Inhibitors. Poster on ASH 2022 (2755).

4.Döhner H, Marchione DM, Choe S, et al. Molecular Characterization of Clinical Response and Relapse in Patients with IDH1m ND-AML Treated with Ivo+AZA in the AGILE Study. Oral on ASH 2022 (223).

5.中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中华医学会血液学分会, 中华医学会病理学分会. 二代测序技术在血液肿瘤中的应用中国专家共识[J]. 中华血液学杂志,2018,39(11): 881-886.

6.中华医学会血液学分会实验诊断学组. 急性髓系白血病微小残留病检测与临床解读中国专家共识（2021年版）[J]. 中华血液学杂志, 2021,42(11): 889-897.

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