2022-11-23 18:21:10来源：医脉通阅读：12次
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风湿性多肌痛（PMR）是影响50岁以上人群的最常见的炎症性风湿性疾病，好发于女性。最常见的症状是肩和骨盆束带的疼痛和晨僵，还可能会出现疲劳、发烧和体重减轻等一般症状。PMR的诊断主要依靠症状和体征结合实验室炎性标志物。糖皮质激素（以下简称激素）是治疗PMR的有效药物，但临床管理中存在挑战，因为PMR常常复发，而且可能需要长期使用GC治疗。本文主要总结风湿性多肌痛的诊疗现状和治疗进展。
诊断
PMR没有诊断的金标准，主要依靠症状和体征结合实验室炎症标志物进行诊断。临床实践中，PMR的诊断主要根据以下原则：年龄≥50岁、新发症状包括晨僵和肩带骨盆疼痛、有系统性炎症，红细胞沉降率（ESR）和/或CRP升高，且没有其他疾病可以更好地解释现有临床表现，最后GC治疗有效。在一些诊断标准中，还有其他特定要求，如症状持续2周、类风湿因子或抗核抗体阴性。
典型的PMR病例为老年女性，晨起双侧肩部疼痛和僵硬，症状通常在白天缓解。还伴有发热，乏力等全身表现，大约三分之一的患者可能出现食欲减退和体重减轻。此外，炎症参数总是升高，特别是ESR和/或CRP。在体格检查中，触诊肩部和大腿周围肌肉会有压痛。
治疗
激素
口服GC是治疗PMR的基础用药，对所有PMR症状均有效且起效迅速。根据最新的ACR/EULAR建议，PMR的治疗中推荐泼尼松的起始剂量为12.5-25mg/d。这一建议基于专家共识，因为剂量相关研究有限且部分结果相互矛盾。在病情得到控制后，泼尼松的剂量应逐渐减量，每月减少约2.5mg直至降至10mg/d，之后再继续缓慢减量。一项小样本研究分析口服与皮下注射激素（甲泼尼龙）治疗PMR的疗效和安全性发现，两种治疗下的缓解率相似，皮下注射激素的累积用量更少。因此认为，皮下注射激素可能是口服激素的替代治疗。
激素治疗PMR的过程中必须考虑预防骨质疏松症。激素对肠道、肾脏、甲状旁腺和性腺的影响导致钙/磷代谢的改变。这些患者可能需要钙和维生素D以及强效口服双膦酸盐，或者在口服双膦酸盐不耐受的情况下需要静脉注射双膦酸盐。在长期接受激素治疗的患者中，从双膦酸盐换用地舒单抗可能会增加脊柱骨密度，抑制骨转换生物标志物。
改善病情抗风湿药
考虑到长期激素治疗的毒性，PMR的治疗中显然需要添加其他药物以便替代激素。改善病情抗风湿药（DMARDs）在治疗类风湿关节炎和其他几种风湿疾病方面疗效显著，但在PMR中尚未得到广泛研究。目前看来，新发PMR患者在常规激素方案之外添加甲氨蝶呤（7.5-10mg/周），可降低复发风险，增加停用激素的可能。基于这类证据，ACR/EULAR专家组有条件地建议考虑尽早引入甲氨蝶呤，特别是对于复发风险高和/或需要长期治疗的患者。
硫唑嘌呤治疗PMR的数据非常有限。有研究显示，硫唑嘌呤具有减少激素用量的作用，但直到随访1年后这一效果才明显。尽管证据有限，但硫唑嘌呤已用于一些难治性PMR患者，这主要是参考它在其他系统性疾病中的治疗获益。有关其他常规合成免疫抑制剂，如来氟米特和羟氯喹的数据很少，目前不推荐在PMR患者中使用。
生物制剂治疗PMR的数据更加有限。一些病例报告和病例系列研究表明静脉注射托珠单抗对PMR患者有效。TNF抑制剂英夫利西单抗、依那西普的安慰剂对照研究中，没有数据显示两者治疗PMR有任何显著的临床获益。因此，不推荐TNF抑制剂用于治疗PMR。IL-1和IL-17也是参与本病发病的两种重要的促炎细胞因子。这些通路的两种拮抗剂司库奇尤单抗或canakinumab治疗的PMR患者中，仅有适度的运动改善。
物理治疗
除了上述药物治疗之外，适当运动也能改善PMR症状。虽然缺乏PMR物理治疗的证据，但为了维持PMR患者良好的身体功能和活动能力，建议制定个性化的运动计划，包括肩部和髋部的活动范围练习2。
PMR是一种常见的风湿性炎症性疾病，对患者生活产生严重影响。激素是其一线治疗药物，但并不能完全缓解患者的症状，有时尽管炎症标志物已经恢复正常，肌肉疼痛或疲劳仍可能持续存在2。并且由于不良事件的发生，还需考虑减用甚至停用激素。目前来看，激素外的其他药物治疗PMR的疗效十分有限，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和生物制剂等疗效并不明显，有待进一步探索新的治疗手段。
参考文献：
1.Lundberg IE, Sharma A, Turesson C,et al. An update on polymyalgia rheumatica. J Intern Med. 2022 May 25. doi: 10.1111/joim.13525. Epub ahead of print. PMID: 35612524.
2.王丽. 风湿性多肌痛的诊断和治疗进展[J]. 河北医药,2022,44(2):282-288. DOI:10.3969/j.issn.1002-7386.2022.02.033.