彭劼教授：HIV晚诊断定义的EuroTEST专家共识更新
2022-11-29 10:17:08来源：《感染医线》阅读：21次
编者按：随着HIV检测以及暴露前预防用药的增加，越来越多的HIV感染发生于血清转换过程，初诊HIV感染者可表现为暂时的CD4+ T淋巴细胞计数，这部分患者可能并不符合2011年欧洲晚发现共识工作组提出的HIV晚期表现诊断[1]。近日，EuroTEST HIV晚诊断定义工作组发布了HIV晚诊断定义的共识更新（Late diagnosis of HIV: An updated consensus definition）[2]。《感染医线》特邀南方医科大学南方医院医院彭劼教授对共识更新进行介绍和点评如下。
HIV晚诊断定义：EuroTEST专家共识更新
背景：近年来，HIV检测频率有所增加，越来越多的感染者在血清转换期间出现CD4+ T淋巴细胞计数的暂时降低。按照2011年的HIV晚期表现（Late HIV presentation）的共识定义（CD4+ T淋巴细胞计数＜350 cells/μL或无论CD4+ T淋巴细胞计数多少且出现AIDS相关事件的HIV患者）[1]，将使这些患者被错误归为HIV晚期表现。
方法：2022年春，EuroTEST HIV晚诊断定义工作组（ The EuroTEST HIV Late Diagnosis Definition Working Group）召开会议，拟修订HIV感染晚期表现的共识定义。工作组向负责HIV监测的欧洲协调中心（n=53）发送了一份调查，以统计可用于修订这一定义的相关数据。
结果：专家们一致认为，更新后的定义应指“HIV晚诊断（late HIV diagnosis）”，而不是“晚期表现（late HIV presentation）”，HIV晚诊断是特指CD4+ T淋巴细胞计数＜350 cells/μL，或无论CD4+ T淋巴细胞计数多少且存在AIDS相关事件的HIV初诊患者。
此外，共识还增加以下内容：有近期感染证据者应重新归类为“非晚诊断”，近期感染证据按等级考虑。近期感染必须具备：（i）近期感染的实验室证据；（ii）最近一次（12个月内）HIV检测阴性结果；或（iii）急性感染的临床证据。有既往国外诊断证据的人除外。
共有18个国家对调查作出了答复；有83%的国家报告通过监测获得了诊断时的CD4+ T淋巴细胞计数和/或艾滋病事件，67%的国家获得了最近一次阴性检测和/或既往的HIV诊断，61%获得了诊断时的血清转换疾病，28%获得了抗体结果。
结论：关于HIV晚诊断的准确数据对于描述检测方案的效果非常重要。对近期感染的人进行重新分类将有助于更好地确定最有可能出现不良HIV结局的人群和干预领域。
专家点评
HIV晚诊断与不良结局、HIV传播风险持续以及医疗费用增加相关。因此，晚期诊断仍然是评估HIV检测方案成功与否的关键公共卫生指标。2011年初，欧洲晚发现共识工作组（European Late Presenter Consensus working group）发布了一项共识声明[1]，明确了两个定义：
①晚期表现（Late presentation）， 即CD4+ T淋巴细胞计数＜350 cells/μL，或无论CD4+ T淋巴细胞计数多少且存在AIDS相关事件的HIV患者。
②终末期HIV疾病表现（Presentation with advanced HIV disease），即CD4+ T淋巴细胞计数＜200 cells/μL，或无论CD4+ T淋巴细胞计数多少且存在AIDS相关事件的HIV患者。
旧定义“晚期表现（Late presentation）”是一个处于无症状期（潜伏期）向艾滋病期（终末期）过渡的阶段，但并没有强调定义人群；而新定义“HIV晚诊断（late HIV diagnosis）”特指HIV初诊患者且具备晚期表现，因为这些初诊患者中有相当一部分可能处于“血清转换（seroconversion）”过程，CD4+ T淋巴细胞计数降低为暂时性，启动ART后可逐渐恢复。
新共识还强调了对这部分新诊断并且有近期感染证据的患者，应该归类为“非晚诊断”，因为这部分人群大多处于血清转换过程。
实际上，在新共识定义之前，已经有一些欧洲报道HIV晚诊断比例有可能被高估。例如，比利时对2012年的近期感染进行重新分类后，HIV晚诊断率由42%下降至33%[3]；英国根据近24个月检测结果重新分类后，由49%下降至42%[4]；瑞典根据近1年检测结果重新分类后，由55%降至52%[5]。
旧共识定义形成于2010年底。这十余年来，HIV防治经历了一些具有里程碑意义的改变。首先，2015年、2017年WHO先后提出了“发现即治疗”、“快速启动”的ART治疗策略，早期启动ART有助于防止疾病进展并减少HIV的人际间传播。其次，暴露前和暴露后预防用药（PrEP和PEP）得到推广，越来越多HIV感染者（尤其是男男性行为者）是在血清转换过程中被诊断为HIV[6]。我国的HIV晚诊断率也表现出这样的时间“分水岭”，2009~2017年的HIV晚诊断率为70%左右，而2019年已降至37.5%[7-8]。
总之，此次共识的更新，提出针对HIV初诊患者的“晚诊断（late HIV diagnosis）”定义，可以更好地区分HIV晚诊断和HIV近期感染（血清转换）患者，将有助于更加准确地评估患者疾病状态和指导诊治。
参考文献
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[1]Antinori A, Coenen T, Costagiola D, et al. Late presentation of HIV infection: a consensus definition. HIV Med. 2011;12(1):61-64. doi:10.1111/j.1468-1293.2010.00857.x
[2]Croxford S, Stengaard AR, Brännström J, et al. Late diagnosis of HIV: An updated consensus definition [published online ahead of print, 2022 Nov 8]. HIV Med. 2022;10.1111/hiv.13425. doi:10.1111/hiv.13425
[3]Sasse A, Florence E, Pharris A, et al. Late presentation to HIV testing is overestimated when based on the consensus definition. HIV Med. 2016;17(3):231-234. doi:10.1111/hiv.12292
[4]Kirwan PD, Croxford S, Aghaizu A, et al. Re-assessing the late HIV diagnosis surveillance definition in the era of increased and frequent testing [published online ahead of print, 2022 Sep 7]. HIV Med. 2022;10.1111/hiv.13394. doi:10.1111/hiv.13394
[5] Brännström J. HIV late presentation. EuroTEST HIV Late Diagnosis Definition Working Group Meeting; 2022
[6]Lodi S, Fisher M, Phillips A, et al. Symptomatic illness and low CD4 cell count at HIV seroconversion as markers of severe primary HIV infection. PLoS One. 2013;8(11):e78642. Published 2013 Nov 14. doi:10.1371/journal.pone.0078642
[7]岳青,刘玉芬,李健,臧春鹏.2009-2017年医疗机构新报告HIV感染者和艾滋病患者晚发现情况分析[J].中华预防医学杂志,2018,52(12):1248-1253.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.12.011.
[8]林铃, 李太生. 解决HIV感染者晚发现的策略：以综合性医院为中心开展全病程管理治疗 [J] . 国际流行病学传染病学杂志, 2021, 48(3) : 171-175. DOI: 10.3760/cma.j.cn331340-20210421-00083.