时隔9年迎更新！《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》重磅发布！

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引言：近日，《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》于《中华糖尿病杂志》重磅发布。本部指南是在2012版指南基础上进行的更新，9大核心要点一文梳理。（文末附指南链接）

新版指南内容更加丰富，涵盖流行病学、自然病程与分期、诊断与分型、血糖监测、教育与管理、胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、低血糖防治、社会心理问题及对策、预测与预防等。推荐意见的目标人群为T1DM患者，既包括儿童青少年、成人经典T1DM，也包括成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）或青少年隐匿性自身免疫糖尿病（LADY）患者。

要点一：更新流行病学数据，我国T1DM发病率呈现快速增加趋势

2016年全年龄T1DM全国性调查发现，2010至2013年我国每年新增约13000例经典T1DM患者，全年龄人群T1DM发病率为1.01/10万人年，发病高峰在10~14岁年龄组（1.93/10万人年），发病率有着明显低年龄化倾向，此外还包括如下特点：

➤虽然我国T1DM发病率较低，但发病增长速度快，低于15岁人群T1DM发病率在过去20年间增加了近4倍。

➤由于人口基数大，儿童青少年T1DM绝对患病人数居世界第4位。

➤成年T1DM患者占比大，年龄≥20岁者占新发T1DM人群的65%。

要点二：首次提出“亚临床T1DM”的概念

新版指南增添了T1DM分期，并首次提出了“亚临床T1DM”的概念，目的在于推动T1DM的早期诊断及预测、预防。根据自然病程研究T1DM可分为以下三期，所谓亚临床期指的是尚未出现症状的1期和2期：

➤1期：免疫紊乱期，出现2个或以上胰岛自身抗体，但血糖正常。

➤2期：血糖异常期，存在胰岛自身免疫，处于糖尿病前期，尚无临床症状。

➤3期：糖尿病期，血糖达到糖尿病诊断标准，出现临床症状。

要点三：明确将LADA/LADY划分到T1DM范畴

新版指南从免疫病因角度，将T1DM分为自身免疫性T1DM或特发性T1DM两种亚型，将LADA和LADY归类于前者。特发性T1DM指的是一类病因未明的糖尿病的暂时性诊断。

除经典T1DM外，早期临床表现与T2DM类似的T1DM亚型LADA或LADY，在新版指南中被重点纳入，希望引起更广泛的关注。在我国，15~29岁初诊T2DM患者中，单一谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性患者占比达11.7%，30岁以上者占5.9%。据此推算，我国LADA患者数量约1000万，居世界首位，且LADA是成人T1DM的主要亚型（占2/3）。

要点四：全新T1DM诊断流程图

新版指南提出了实用的T1DM分型诊断流程，同时强调T1DM的临床表现异质性大，诊断较困难。其中，年轻（＜20岁）起病、发病时“三多一少”症状明显或以酮症/酸中毒起病、起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是主要依据。

图1 经典T1DM与LADA的诊断流程图

注：T1DM为1型糖尿病；LADA为成人隐匿性自身免疫糖尿病；PD‐1为程序性死亡受体1；PD‐L1为细胞程序性死亡配体1；T2DM为2型糖尿病。a疑似LADA人群的特征：（1）有T1DM或自身免疫性疾病家族史；（2）体重指数<25 kg/m（2 国际共识为27 kg/m2  ）；（3）起病  年龄><60岁。b  疑似T1DM的特征：（1）起病年龄><20岁；（2）以酮症或酮症酸中毒起病；（3）起病时“三多一少”症状明显；（4）起病前非肥  胖；（5）病程1年内刺激后C肽><600 pmol/L；（6）依赖胰岛素治疗>6个月。c疑似单基因糖尿病的特征：（1）6月龄前发病；（2）起病年龄<20岁+胰岛自身抗体阴性；（3）起病年龄为20~30岁+胰岛自身抗体阴性+非肥胖；（4）持续性轻度升高的空腹血糖和糖化血红蛋白+一代家族史；（5）新生儿期有高胰岛素性低血糖症；（6）母系遗传，伴听力受损、视神经萎缩或骨骼肌表现等；（7）与肥胖程度不符合的显著黑棘皮表现，有严重胰岛素抵抗；（8）合并先天性心脏病、胃肠道缺陷、脑畸形、视力听力异常、智力发育迟缓、生长发育障碍、严重腹泻、肾发育异常或其他自身免疫病等可疑与基因突变相关者。d随访C肽变化：病程3年内随机C肽<200 pmol/L，考虑为特发性T1DM；  如C肽>200 pmol/L，考虑为T2DM。

要点五：调整血糖控制目标

新版指南中，HbA1c仍然是临床常用的血糖控制评价指标， 不过随着血糖监测技术和治疗方式的进步，指南对于部分人群的HbA1c控制目标有所更新：

➤对使用CSII或规律监测血糖（如使用CGM）及具有残存β细胞功能的新发T1DM儿童青少年，建议HbA1c<7.0%；

➤对低血糖识别困难或发作较频繁，既往有严重低血糖或资源匮乏的T1DM儿童青少年，建议HbA1c<7.5%。

要点六：胰岛素治疗首次提及「双胰岛素类似物」

指南指出，胰岛素替代治疗的理想方案是将血糖维持到目标范围，同时允许在进餐和运动方面具有灵活性，患者应坚持饮食控制和运动，并进行血糖监测，掌握根据血糖监测结果调整胰岛素剂量的技能，控制高血糖并预防低血糖的发生。

➤推荐1型糖尿病（T1DM）患者优先使用每日多次胰岛素注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方案进行治疗；

➤推荐T1DM患者使用胰岛素类似物以降低低血糖风险；

➤T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应个体化；

➤推荐T1DM患者应学会并使用碳水化合物计数（CC）法，灵活调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动；

➤推荐T1DM患者在开始注射胰岛素时应接受有关胰岛素正确注射技术的指导教育，包括定期的部位轮换和皮肤检查。临床医师应至少每年检查胰岛素注射和输注部位。

指南首次提及双胰岛素类似物：目前上市的双胰岛素类似物仅有德谷门冬双胰岛素，其基础成分德谷胰岛素发挥超长、平稳的降糖作用，满足持续的基础胰岛素需求，控制空腹血糖；餐时成分门冬胰岛素注射后迅速起效，控制餐后血糖。德谷门冬双胰岛素的作用持续时间超过24h，给药2~3d 后达到稳态。FDA批准其用于≥1岁的T1DM；EMA批准其用于≥2岁的T1DM；德谷门冬双胰岛素2019年获批在中国上市，用于治疗成人T2DM，国内暂无T1DM适应证。

要点七：有关T1DM的「非胰岛素类辅助药物」

有关T1DM的非胰岛素类辅助药物，指南共提及了二甲双胍、普兰林肽、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP‐4i）、钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和阿卡波糖6大类药物。

指南指出，部分非胰岛素类药物可辅助降血糖，在一定程度上可拮抗长期胰岛素治疗的副作用，如低血糖、体重增加、胰岛素抵抗、心血管风险增加等，有些药物还可能具有心血管和肾脏获益，如GLP-1RA和SGLT2i。

达格列净和索格列净已在欧盟获批治疗体重指数≥27 kg/m^2且胰岛素控制不佳的T1DM，目前我国尚无SGLT2i获批用于T1DM的治疗。若遇特殊情况，对胰岛素控制不佳的肥胖T1DM患者，经知情同意可考虑采用达格列净或索格列净，或酌情加用GLP-1RA。需要注意的是，非胰岛素类辅助药物治疗T1DM的证据有限，且在儿童青少年患者中使用尚有年龄限制。

要点八：强调血糖监测，建议首选CGM

持续葡萄糖监测（CGM）系统可提供连续全面的血糖信息，发现不易被传统监测方法观察到的高血糖和低血糖，从而显著降低HbA1c，减少低血糖的发生及血糖波动，而且CGM较自我血糖监测更具成本效益。

因此，基于CGM的广泛使用和证据，新版指南推荐优先采用CGM，尤其对血糖波动大、低血糖感知受损和无法解释的高血糖患者；将基于CGM的葡萄糖在目标范围内时间作为血糖控制目标，并强调CGM的使用及评价规范。

要点九：规范临床管理路径

新版指南增添了T1DM的首诊管理、住院管理、随访管理及教育管理等实用临床流程；介绍了T1DM管理团队的构成、工作职责及管理路径，强调建立多学科团队对T1DM综合管理的重要性及有效性。

文献链接：https://guide.medlive.cn/guideline/27298

参考资料：

[1]何斌斌, 李霞, 周智广. 《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》解读 [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(11) : 1123-1127. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20221017-00605.

[2]中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 中华医学会内分泌学分会, 等.  中国1型糖尿病诊治指南（2021版） [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(11) : 1143-1250. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20220916-00474.