临床必备︱发现孤立性肺结节，如何处理？

导语

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）是指肺部直径≤3cm近乎圆形的病变，其主要由肺实质包绕，患者无肺不张与肺门扩大及胸腔积液等表现。临床上发现SPN如何处理呢？本文对SPN的管理作了详细介绍。

评估恶性风险

尽管大多数SPN病例为良性，但也存在恶性风险，早期诊断与治疗对恶性肿瘤患者尤为重要，因此，发现SPN时，需综合临床特征、病史资料、影像学特征等方面评估其恶性风险，再采取进一步管理措施。

➤临床特征

患者高龄、存在吸烟史以及其他风险因可能素增加SPN的恶性风险，但不存在风险因素并不排除恶性诊断。

吸烟是肺癌发生的重要危险因素，重度吸烟者患肺癌的终生风险为30%，而从不吸烟者的风险则低于1%。主动吸烟超过10支/天的患者比吸烟较少和从不吸烟者的风险更大。戒烟5年后，既往吸烟者患肺癌的风险较低，随时间的推移，发病率逐渐下降。

患者年龄增加与更大的恶性肿瘤风险相对应，超过50%的肺结节在60岁以上的患者中被证明是恶性的，而在40岁以下患者仅3%的肺结节是恶性。

增加SPN恶性风险的其他风险因素包括患者存在慢性阻塞性肺疾病病史、石棉暴露、既往肺癌和其他癌症病史以及家族癌症史。

➤影像学特征

CT是最可能发现SPN的方式，虽然有时也可在胸片上发现，但CT可评估结节更详细的特征，可检测结节1～2 mm大小的变化。

结节的大小是恶性肿瘤风险的持续和独立预测指标。大量研究表明，增大的结节会增加恶性肿瘤风险。SPN体积倍增时间是判定其良、恶性的重要影像学依据。通常，结节的体积倍增时间<20天可判断其为感染性病变或是体积稳定期超过2年即为良性SPN。恶性SPN的倍增时间一般为30～400天。

SPN的某些影像特征可能会提示恶性肿瘤风险。与光滑边界相比，边界不规则更易发生恶性。但若患者存在胸外癌症病史，边界光滑的圆形SPN可能是原发肿瘤经血行转移到肺部形成。分叶征可反映肿瘤生长是否均匀，良性SPN多表现为无分叶或浅分叶征，若存在明显分叶征则恶性SPN的可能性较大。有研究指出，在肺腺癌组织中，分叶征的出现概率达80%。结节呈偏心性或点状钙化更可能为恶性，而弥漫性、中心性、层状或“爆米花样”钙化更可能为良性，典型的是肉芽肿或错构瘤。

➤肺部影像报告和数据系统分级

肺部影像报告和数据系统分级（Lung imaging reporting and data system,Lung-RADS）可评估肺癌筛查时低剂量CT扫描结果，根据其标准可有以下分类。

0类（不定类别）：先前的CT成像不可用于比较评估或肺部成像不完整；

1类（阴性）：未发现肺结节或结节具有高度良性倾向（完全/中央/同心环/爆米花钙化或含脂肪密度结节）；

2类（良性表现，恶性几率< 1%）：实性结节< 6 mm、新发实性结节< 4 mm、亚实性结节< 6 mm或磨玻璃结节< 30 mm；

3类（可能为良性，恶性几率1%~2%）：实性结节≥ 6 mm至< 8 mm、新发实性结节> 4 mm至< 6 mm、亚实性结节≥6 mm伴实性成分< 6 mm、新发亚实性结节< 6 mm、或磨玻璃结节≥30 mm；

4A类（可疑恶性，恶性几率5%~15%）：实性结节≥8 mm至<15 mm的、增长的结节<8 mm、新发实性结节6 mm至＜8 mm、亚实体结节≥6 mm且含实性成分≥6 mm至<8 mm的、新发或增长的含实性成分的亚实体结节<4 mm或支气管内结节。

4B类（可疑恶性，恶性几率 > 15%）：实性结节≥5 mm、新发或生长的实性结节≥8 mm、亚实性结节伴实性成分≥ 8 mm或新发/生长的亚实性结节伴实性成分≥4 mm。

4X类（疑似恶性）：包含3或4类伴有疑似恶性肿瘤其他特征影像发现，包括毛刺、1年内磨玻璃样结节大小翻倍和局部淋巴结肿大。

处理策略

需综合评估结节大小、外观、患者风险因素等方面因素，对发现SPN患者进行管理，以下为Fleischner协会指南对此作出的指导。

实性结节：低风险结节< 6 mm，患者可无需常规随访；如果是高风险患者，可在12个月时进行复查CT。如果结节为6~8 mm，无论患者的风险如何，在6~12个月内进行复查CT，并在18~24个月再次进行CT。如果结节＞8 mm，则考虑在第3个月时复查CT。如果风险较高，诊断性活检对于区分结节的病因至关重要。

磨玻璃结节：结节< 6 mm无需常规随访。如果结节> 6 mm，则在6~12个月时复查CT，然后每2年一次，持续5年。如果结节部分为实体，考虑切除。

部分实性结节:结节< 6 mm，患者可无需常规随访。若结节> 6 mm，则在3~6个月内复查CT，若结节继续生长或具有> 6 mm的持续性固体成分，则恶性风险高，应考虑切除。如果结节与先前的固体成分相比没有变化且< 6 mm，则应每年进行一次CT检查，持续5年。如为多发结节，3～6个月复查CT。参阅上述信息进一步管理单个结节。

美国胸科医师学会发布的SPN指南指出若x线检查发现结节，应进行CT成像。将其与旧图像进行比较和评估其变化。若结节稳定2年无明显变化，则无需再进行检查。

< 8 mm的实性结节更可能为良性。若评估结节不存在恶性风险且＜4 mm，可进行常规随访。对于4~6 mm的结节，在12个月时复查CT。对于6~8 mm的结节，在6~12个月内进行随访，并在18~24个月时再次进行。若患者存在恶性风险因素并且结节< 4 mm，应在12个月时重复进行CT检查。若结节为4~6 mm，在6~12个月内进行CT随访，再次随访在18~24个月内进行。对于6~8 mm的结节，在3~6个月、9~12个月以及24个月时复查CT。

8~30 mm的实性结节分三种情况：低、中和高恶性风险结节。低风险患者应在3~6个月、9~12个月和18~24个月时进行低剂量CT扫描。中等恶性风险患者应进行PET或CT检查。高恶性风险患者应进行活检或手术切除。

部分实性结节应在第3个月复查CT。若3个月时固体成分< 5 mm，则建议每年进行CT检查，持续至少3年。如果3个月时> 5 mm，则需要进行活检或手术切除。

非实性结节若＜5 mm可无需进一步评估，若> 5 mm，患者应在3年内每年进行一次CT检查。如果非实性结节> 1 cm，需根据患者情况在3个月时重复进行影像学检查、活检或手术切除。

磨玻璃结节若< 5 mm，患者应在2~3年内重复进行CT检查。对于> 5 mm的结节，应3个月内复查CT，若结节持续存在，则进行持续3年的CT随访。3年若结节持续存在，则建议活检或手术切除。

归类为Lung-RADS 0类的结节需与之前的成像进行比较，或在归类前进行完整的肺部成像。发现1类和2类结节的患者可继续每年进行低剂量CT检查。3类结节患者应在6个月时通过低剂量CT检查进行随访。4A类结节患者应在3个月内通过低剂量CT或PET/CT（若存在> 8 mm的实性成分）进行随访。4B和4X类结节患者应在1个月内进行胸部CT（有/无造影剂）、PET/CT、重复低剂量CT检查或活检。

但SPN均存在偶发恶性肿瘤的可能。因此，根据患者情况和医疗条件与患者讨论其他治疗选择也很重要。如通过开胸手术、电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）或机器人辅助胸腔镜手术（robotic-assisted thoracoscopic surgery，RATS）进行SPN手术切除。

结语

SPN 患者的预后主要取决于SPN的特征，发现SPN需全面性评估其恶性风险，并根据患者情况进行个体化随访或进一步治疗。

参考资料:

1.Wyker A, Henderson WW. Solitary Pulmonary Nodule. 2021 Dec 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.

2.Chan EY, Gaur P, Ge Y, Kopas L, Santacruz JF, Gupta N, Munden RF, Cagle PT, Kim MP. Management of the Solitary Pulmonary Nodule. Arch Pathol Lab Med. 2017 Jul;141(7):927-931. doi: 10.5858/arpa.2016-0307-RA. Epub 2016 Sep 2.

3.杨静,张伯生,田丰.孤立性肺结节良恶性鉴别的影像学研究进展[J].保健医学研究与实践,2021,18(03):150-153.