CCO2022 | 更加微创，理念先行：胡坚教授谈早期肺癌手术与免疫的突破与挑战

2022年11月17-20日，由中国抗癌协会主办，浙江省肿瘤医院、浙江省抗癌协会、浙江省癌症基金会、中国整合医学发展战略研究院承办的2022中国肿瘤学大会（CCO）在杭州如期而至。CCO大会秉承“肿瘤防治、赢在整合”主题，百余名国内院士名家，数千位各领域专家讲者，数十万医务工作者，上干万公众及患者，共襄盛会，共画抗癌同心圆。会议期间，医脉通特邀浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授，分享了早期肺癌手术治疗与免疫治疗领域的新进展与未来走向。

专家简介

胡坚 教授

浙江大学医学院附属第一医院普胸外科主任医师 博士生导师

美国胸外科学会（AATS）Member

浙江省肺部肿瘤诊治技术研究中心主任

浙江省医疗器械临床评价技术研究重点实验室（PI）

浙江大学求是特聘专家

国家重点研发计划首席

浙江省医学会胸外科学分会主任委员

浙江省预防医学会肺癌预防与控制专委会主任委员

浙江省抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员

中华医学会胸心血管外科学分会肺癌学组副组长

中国研究型医院学会胸外科学专业委员会副主任委员

中国医师协会胸外科医师分会常委

中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会常委

中国医师协会医学机器人医师分会常委

中国医药教育协会肺癌医学教育委员会副主任委员

中国医药教育协会胸外科专业委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会理事/胸外科分会常委

中国医学装备协会应用评价分会常委

中国医师协会胸外科医师分会微创专家委员会副主任委员

中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组主任委员

国家药监局医疗器械技术评审中心评审专家

国家卫生应急处置指导专家

医脉通：手术治疗是早期肺癌的主要治疗手段之一，请您谈谈在早期肺癌领域，微创或开放手术分别有哪些主要遵循的原则，应如何把握？

胡坚 教授：随着早期肺癌，尤其是周围型小结节和部分隐藏小肺癌（也称为早早期肺癌）的发现，目前这部分患者的微创手术也取得了飞速发展，推动了多项技术（例如腔镜技术）和相关理念的发展和进步，所以早期肺癌治疗的发展更加“微创”。

对于进展期肺癌，例如有门钉淋巴结、既往做过手术、有并发疾病、局部晚期接受转化治疗或IV期患者既往接受过巩固治疗的患者，开展手术治疗的复杂度较高，而且意外出血风险也较高。因此，微创手术和经典开胸手术间没有截然不同的界限，安全性始终占第一位，只有患者足够安全，手术治疗才有保障。

在治疗效果方面，微创技术目前已经发展得非常成熟，对于大多数早期肺癌患者，使用微创技术可以达到局部R0切除，但是如果有意外出血风险，或者出现提到的门钉淋巴结等特殊人群或其他伴随疾病带来风险度的明显增加的情况下，就建议进行开放手术。

开放手术并不意味着“开放”就创伤无限地大。事实上，开放手术如果进行地流畅，仍然可达到“微创”理念。切口微创是手术的一部分，更重要的是术式微创，手术过程中，手术做得越流畅、越干净，治疗效果就更好，以往的理念是切口微创，而进一步的发展理念将是术式“微创”。

医脉通：在早期肺癌手术治疗领域，近年来有哪些新技术或新突破，能为患者带来生存时间或生活质量方面更多的获益？

胡坚 教授：早期肺癌领域，从诊断角度讲，主要是“防、筛、诊、治、康”，其中最重要的二级预防措施是早筛、早诊、早治。对于健康人群的早期筛查，首先通过低剂量螺旋CT、相关血液检查及相关抗体检查等，筛查到相关高危人群之后，再要通过高分辨率CT（HRCT）实现肺癌的精准诊断。一旦确诊肺癌，需要进行进一步的治疗。

对于早期肺癌的治疗，首先应考虑局部治疗，其中手术治疗首当其冲，还包括介入治疗和立体定向放疗（SBRT）等手段，而手术相关治疗是主流的治疗手段。手术治疗发展非常迅速，胸腔镜治疗是目前最主要的技术之一。胸腔镜目前有标准三孔、四孔和单操作孔，而针型胸腔镜技术仍在进一步发展中。

机器人手术，例如达芬奇机器人手术也在发展中前行，目前主要的发展方向是更为复杂手术的治疗，机器人手术更重要的发展方向是做到、做好更常见的手术。如果能完成更常见的手术治疗，将带来患者整个群体的获益。目前常见手术的同质化、规范化非常重要，所以在机器人手术领域发展需实现三个“化”——智能化、专病化、专科化。

第一，目前机器人技术是机械臂技术，并没有达到智能化，因此，人工智能的加入是重要环节。第二，胸外科目前没有专科机器人，例如目前没有专门治疗肺结节的机器人。要实现专病化，首先要解决的问题是通过机器人找到肺结节——智能化的表现，找到肺结节之后，需要设定切除范围，切出路径，这也是智能化表现，目前我们国家在十三五、十四五阶段都在进行这方面的研发，即医工型产学研的相关转化研究，这一领域相关技术非常重要。

第三，肺是自然腔道器官，它有一个“支气管树”，从总气管到叶支气管再到段支气管、亚段支气管，有13个分级，这13个分级就可引导我们到达病灶所在部位。通过自然腔道实现肿瘤尤其是早期、早早期肺癌或肺结节的局部根治——定点清除。所以，在经自然腔道内镜技术（NOTES）发展领域，支气管镜机器人技术的进一步发展，以及与电磁导航技术的进一步融合，将实现NOTES手术的最终落地。此外，经皮介入技术等的进步都将为患者带来最重要的治疗理念，用“微创再微创”的手段实现根治性治疗。

医脉通：免疫治疗改变了晚期肺癌的格局，近年来，免疫治疗正在布局早中期肺癌的治疗格局，新辅助免疫治疗和术后的辅助免疫治疗领域都取得了令人瞩目的进展，请您谈谈临床实践中，分别有哪些患者适合新辅助免疫治疗和辅助免疫治疗？临床上，新辅助和辅助免疫治疗有何应用优势？

胡坚教授：免疫治疗其实已覆盖全瘤种和全肿瘤疾病阶段。从免疫学角度看，因肿瘤细胞逃避了免疫系统的“监控”，免疫细胞包括T细胞、NK细胞等不能识别肿瘤细胞，而导致肿瘤细胞迅速生长。而一旦免疫系统“复苏”，免疫细胞将杀伤肿瘤细胞并控制肿瘤进一步生长。目前，在实体瘤治疗领域，免疫治疗在大部分瘤种中取得了非常好的结果，免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1单抗的应用，有效控制了晚期肺癌患者的病情，在免疫系统“复苏”情况下，晚期患者的生存期也得到延长。

再到围手术期患者，对于这部分可手术的患者，我们期待药物治疗能带来更好的结果，围手术期的治疗包括新辅助治疗和辅助治疗。与既往放化疗时代的辅助/新辅助治疗不同，免疫治疗为这部分患者带来了较高的病理完全缓解（pCR）和主要病理缓解（MPR）。新辅助免疫治疗之后，很多患者可达到R0切除，而在这种情况下，肿瘤的治疗效果是否能转化为总生存期（OS），目前临床研究在进一步推动中，非常期待结果。

对于接受新辅助免疫治疗的患者，我们还发现部分患者可达到临床完全缓解（cCR），即影像学病灶完全消除，这时临床医生便“无从下刀”，因此这类患者可以不需要接受手术治疗。

从患者角度，活得长、活得好、同时付出的代价越少，是今后免疫治疗要努力的方向，免疫治疗将为围手术期患者带来更好的期望。我们希望将来能达到真正意义上的病灶完全局部清除和全身微转移灶的清除，也希望患者手术后无复发、无转移。

目前I-III期可手术的患者，术后总复发率仍然较高，从某角度显示出手术治疗疗效的局限性，也期待着免疫治疗能为可手术患者带来更好的治疗目标——能够通过手术达到治愈或根治。每位接受肺癌根治术的患者都有复发转移风险，免疫治疗的“加盟”有希望将转移复发率控制得更低，也有望实现真正意义上肺癌的根治。