挑战心电图：老年胸痛患者T波异常变化，你答对了吗？

病例

患者60多岁，男性，因“夜间出现严重急性心前区胸痛约20 min，放射至左臂，伴呼吸困难、头晕和出汗”入急诊科就诊。患者有高血压、脑梗死、糖尿病和尼古丁成瘾病史。生命体征显示：血压 188/101mmHg，心率 84次/min，呼吸频率 20次/min。初始血清心肌肌钙蛋白I ＜0.05ng/mL（正常范围：＜0.16ng/mL），钾 4.1mEq/L（正常范围：3.5-5.3mmol/L）患者入院时12导联心电图（ECG）如图A所示。

图A 入院心电图

心电图有哪些异常？下一步的诊断和治疗是什么？

解析及临床治疗

图A心电图显示正常窦性心律，心率为85次/分，ST段未见变化，但存在胸前导联V2至V5广泛且不对称的高尖T波。考虑到剧烈胸痛、动脉粥样硬化危险因素和典型的T波形态，高度怀疑急性冠状动脉综合征（ACS）。

患者口服阿司匹林、替格瑞洛，静脉注射肝素进行紧急治疗，随后胸痛缓解，进一步确诊为ACS。行紧急冠状动脉造影显示，左前降支近端部分闭塞。成功置入药物洗脱支架后，胸痛及伴随症状基本缓解。

术后心电图（图B）显示，窦性心律，心率65次/分，V2至V5导联的T波形态正常，提示心肌缺血有所改善。患者住院第三天，反复测量心肌肌钙蛋白I水平仍然正常，ACS症状完全消失。

图B 干预后心电图

讨论

12导联心电图改变对于急性心肌梗死（AMI）的早期识别和诊断具有重要意义，如ST段抬高前的高尖T波代表超急性T波（HATW）。

1975年，Schamroth提出了“HATW”一词，后众多学者不断对其诊断、鉴别诊断、临床意义等进行改进和补充。Collins及其同事在分析了13393例心电图后，提出了HATW的诊断标准：（1）J点抬高/T波振幅＞25%，（2）T波振幅/QRS波振幅＞75%，（3）J点抬高＞0.3mV，（4）年龄＞45岁，特异性为98%，敏感性为61.9%。

HATW的特征为振幅高、基底部宽、不对称可能性更大，这表明在AMI期间首先发生心内膜下心肌缺血，通常持续5-30 min。未经任何治疗，HATW可演变为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或罕见的de Winter心电图。值得注意的是，冠状动脉T波也是ACS的心电图征象。与HATW形态不同，冠状动脉T波的特点是倒置深尖，双肢对称。

通常，心脏动作电位的3期（快速复极化）占T波的主要部分；因此，影响3期离子电流的因素（如高钾血症）可能导致相应的T波改变。在高钾血症的情况下，细胞外和细胞内的比值升高，心肌细胞膜对钾的通透性也增加，导致动作电位3期更快或更陡的下降，致使T波达到峰值。高钾T波呈帐篷样，高尖对称，基底部狭窄。重要的是，当对疼痛不敏感的糖尿病或高血压患者患有存在HATW的AMI时，可能会被误诊为高钾血症，危及生命。另外据报道，高耸T波可出现在早期复极化（最常见的生理性T波高耸）、左心室肥大、左束支传导阻滞、急性心包炎、二尖瓣反流、主动脉瓣反流以及一些脑血管意外和其他情况中。

冠状动脉闭塞后，HATW可在几分钟内出现，而心肌肌钙蛋白水平可能仍保持正常（因其通常在MI后2-6小时内升高）。这一时期可描述为AMI的血清学窗口期，通常认为心肌在没有坏死的情况下处于顿抑状态。如本病例所述，该患者的临床表现不符合ESC对MI的全球定义中的心肌损伤的首要条件，该定义规定至少有1个心肌肌钙蛋白应高于正常参考值上限的第99个百分位数，但典型的心前区胸痛和T波改变允许急诊医生初步诊断ACS患者。

总之，保持对AMI心电图演变的敏锐观察对于临床医生，尤其是首诊医生（门诊和急诊）来说至关重要，以避免遗漏或误诊无胸痛或处于血清学窗口期的MI。

结语

1.HATW的特征为振幅高、基底部宽、不对称可能性更大（也可见对称），结合胸痛可提示AMI。

2.高钾血症典型T波高尖的特点是基底部狭窄、对称性、呈帐篷样，可能受血清钾水平的影响。

3.超急性T波可能在冠状动脉闭塞后几分钟出现，但心肌肌钙蛋白水平可能仍保持正常，此时心肌仍处于顿抑状态而无坏死。

4.在AMI患者血清心肌肌钙蛋白水平升高的窗口期，应更加关注剧烈胸痛和心电图变化。

资料来源：Zhao Z, Jia Z, Liu T. Ominous T-Wave Changes in an Older Adult With Chest Pain. JAMA Intern Med. 2022 Nov 28. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.5057. Epub ahead of print. PMID: 36441544.