理想的精神科治疗：绕开躯体，直击大脑

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精神障碍的药物治疗有利有弊。自上世纪五十年代以来，精神药物的问世改变了严重精神障碍患者的命运。一些患者已经在精神病院生活了大半辈子，最终在药物的帮助下奇迹般地回归社区。

然而，与其他所有药物一样，精神药物除了作用于治疗目标——大脑及神经回路之外，还会与身体的各个器官发生相互作用，进而带来五花八门的耐受性及安全性问题。

表1 精神药物常见的耐受性问题

想象一下，如果我们可以在治疗精神障碍时“绕开”躯体，在不产生全身副作用的情况下达到治疗有效及临床治愈，那么患者的治疗依从性及生活质量都会得到提高，治疗的总体有效性（effectiveness，疗效、安全性、耐受性的综合）将优于目前的药物治疗。

这一点非常重要，因为大部分精神药物需要长年累月地使用，甚至持续终生，导致精神科医生必须与各种短期及长期的副作用“搏斗”，一旦战败就只能被迫换药。精神科药物治疗的另一面正是各种各样的实验室及辅助检查，以监测主要器官的不良反应，尤其是肝、肾、心脏。此外，考虑到很多精神科患者同时在使用治疗躯体疾病的药物，精神科医生还必须提防药物相互作用的偷袭。

表2 精神药物常见的安全性问题

在美国，药物可以直接面对消费者（DTC）推出商业广告。90%的这种广告都是背景声音，列出了该药各种各样的耐受性及安全性问题，这也是FDA明确要求的。有趣的是，这些广告通常包含花里胡哨的风景和其乐融融的片段；本文作者怀疑，这是在狡猾地转移观众对一长串副作用的注意力。

心理治疗

本文作者是心理治疗的粉丝。心理治疗是一种完善的、可以绕开躯体的精神障碍治疗模式，无需与其他器官发生不必要的接触。

心理治疗的很多好处，包括提高自知力、增强依从性、改善自尊、减少高危行为、指导压力管理及应对技能、改变不健康的信念，以及最终改善抑郁焦虑等症状，都是在没有对躯体造成显著不良影响的情况下实现的。与此同时，心理治疗也悄悄带来了生物学层面的积极变化。例如有研究显示，心理治疗可以诱导神经可塑性，以及降低炎症标志物水平。

与药物不同，心理治疗并没有随盒附带十页二十页的说明书，里边密密麻麻全是各种“警告”“小心”“副作用”之类，甚至连剂量都是由有经验的治疗师根据患者的情况自行把握。

神经调控治疗

本文作者的临床生涯中，药物治疗取得过很多令人满意的结果，尤其是与心理治疗相结合时。然而，非药物治疗也可以取得非常好的效果，尤其是神经调控治疗。

自住院医培训以来，我用过的最好的抗抑郁治疗手段就是电休克治疗。我的经验与大规模meta分析的结果类似——电休克抗抑郁的效应量非常高（Cohen'd=0.91），远远高于除静脉氯胺酮之外的常规抗抑郁药（0.3-0.5）。最新的一项研究则显示，电休克的疗效甚至优于自诩能快速起效的氯胺酮。神经影像学研究则报告称，单相及双相抑郁症患者的海马体积较对照缩小，而电休克治疗可以迅速增加海马体积。

（背景阅读：电休克 vs. 氯胺酮抗抑郁哪家强？——JAMA子刊荟萃分析）

神经调控治疗很可能是精神病学治疗的未来。此类治疗以大脑为目标，绕开身体，以最小的全身代价换来了出色的疗效，可以说是修复大脑及治愈心灵的最佳手段。

历史最悠久的神经调控治疗是电休克治疗，相对较新的包括重复经颅磁刺激（rTMS），2013年获批治疗抑郁，2018年获批治疗强迫症，2020年获批用于戒烟，2021年获批治疗焦虑性抑郁。迷走神经刺激（VNS）最初用于治疗药物难治性癫痫，此后获批治疗难治性抑郁；另一些研究则显示，VNS对孤独症谱系障碍患者的恐惧和焦虑，以及原发性失眠，或许也有帮助。

表3 有潜力的神经调控治疗

还有很多神经调控治疗已经在研究中初步展现出了潜力，但尚未正式获批治疗精神障碍。最突出的是脑深部电刺激（DBS），该疗法已获批治疗帕金森病，并在难治性抑郁和强迫症患者中展现了疗效。另一种有前途的神经调控疗法是经颅直流电刺激（tDCS），治疗难治性精神分裂症的疗效与电休克旗鼓相当。

近期，斯坦福大学的研究者发表了一项令人鼓舞的研究：斯坦福加速智能神经调控疗法（SAINT）使用间歇性θ爆发刺激（iTBS），以膝下前扣带回（Brodman 25区）为靶点，每天治疗一次，连续治疗五天，使大约90%的严重抑郁患者达到了临床治愈。

结语

神经调控治疗的未来是光明的。既然可以直接针对大脑，那么为什么还要向身体的每个细胞及器官输送化学药物呢？随着精神神经科学的发展，我们可以定位与每一种精神疾病相关的异常神经回路，在治疗几乎所有精神疾病的同时，几乎不给患者带来无法忍受的副作用负担。

或许，精神科医生也应“调控”自己对未来精神障碍治疗方式的理解。此外，心理治疗或许也可以被视为一种“语言型神经调控治疗”。

信源：Henry A. Nasrallah. Optimal psychiatric treatment: Target the brain and avoid the body. Current Psychiatry. 2022 December;21(12):3-6 | doi: 10.12788/cp.0314