2022-12-06 17:55:34来源:医脉通阅读:16次
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ANCA相关性
美国风湿病学会(ACR)的AAV指南建议,根据疾病的严重程度(重症vs.非重症)和AAV亚型(GPA/MPAvs.EGPA)进行分层,制定诱导缓解和维持缓解的治疗方案。重症可定义为有危及生命或器官表现的血管炎,非重症可定义为未危及生命或器官表现的血管炎。本文将介绍AAV诱导缓解和维持缓解的治疗选择。
AAV的诱导缓解治疗
诱导缓解治疗的主要目的是抑制和控制炎症,尽量减少器官损伤。在减少免疫抑制治疗毒性方面,AAV的管理取得重大进展,包括减少
图1 AAV的诱导缓解治疗
➤GPA/MPA
在重症GPA/MPA中,现有治疗包括激素、利妥昔单抗和/或环磷酰胺等。
激素:激素在AAV诱导缓解中具有重要作用。
环磷酰胺与利妥昔单抗:经RAVE和RITUXVAS试验验证,在虚弱的老年人、儿童和青少年或强烈需要减用激素时,利妥昔单抗进行诱导缓解治疗比环磷酰胺更受青睐,特别是在复发或PR3-ANCA阳性的病例中,还可以保护生育能力。如果选用环磷酰胺进行诱导缓解,采用静脉冲击治疗有利于减少累积剂量。
在eGFR显著降低或快速下降(
其他用药:随着对AAV发病机制的更深入了解,学界揭示了更多可用的治疗靶点,由此延伸出新的治疗方法,例如补体抑制剂avacopan、血浆置换治疗、静脉注射免疫球蛋白等。
在非重症患者中,甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯被认为是环磷酰胺的替代治疗。如果患者对以上两者均不耐受或
➤EGPA
对于重症EGPA,建议采用与GPA/MPA类似的治疗方案;对于非重症EGPA,建议采用mepolizumab作为新发、复发和难治性疾病的首选诱导缓解治疗。Mepolizumab可提高缓解率并显著降低复发风险。
AAV的维持缓解治疗
维持缓解的主要目的是预防复发,同时避免长期用药的毒性和共病。在选择最佳方案时应考虑以下几个因素:所使用的诱导缓解方案、疾病严重程度、共病、用药禁忌和药物潜在毒性。维持缓解治疗的最佳期限仍是一个有争议的问题。一般建议至少维持治疗18-24个月。
图2 AAV的维持缓解治疗
GPA/MPA
在重症GPA/MPA患者中,与硫唑嘌呤相比,利妥昔单抗维持缓解的疗效更好。RTX可用的维持剂量包括:①每6个月静脉注射500mg(FDA批准);②每四个月静脉注射1000mg;(3)每6个月静脉注射1000mg。仍需开展研究比较不同维持剂量间的优劣。对于无法使用利妥昔单抗的患者,甲氨蝶呤或硫唑嘌呤可作为替代治疗,两者的疗效和安全性相似。此外,也可以考虑其他免疫抑制剂,如吗替麦考酚酯和
EGPA
在重症EGPA中,经环磷酰胺诱导缓解的患者,建议首选甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持缓解;非重症患者中,使用mepolizumab维持缓解。对于症状严重的复发性疾病,利妥昔单抗是诱导缓解和维持缓解的首选治疗。在接受甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯治疗时出现非重度复发的患者,应考虑添加mepolizumab。
参考文献:Casal Moura M, Branco C, Martins-Martinho J, et al. A glance into the future of anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2022 Nov 4;14:1759720X221125979. doi: 10.1177/1759720X221125979. PMID: 36353270; PMCID: PMC9638684.