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谵妄到底归不归精神科管?

2022-12-06 20:00:00来源:医脉通阅读:16次

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重症监护室的病人,躯体指标明明好得差不多了,为什么还说自己能看到打仗的飞机呢?如果他真的看到了,应该是哪个科室的医生去帮他“击落”战机呢?


医疗团队内部难免会有不同的看法。有医生说,“看躯体状况可以转出去了”。还有医生说,“器质性原因可以排除”。他的护士说,“迷迷糊糊,但情绪还挺好”。然而,事实真的如此吗?


床位周转的压力越来越大,团队之间的紧张关系也是如此。看到飞机这个事究竟是“躯体的”还是“精神的”?战机盘旋,众人迷茫,患者的前景也黯淡了下来。


到底归谁管?还归医院管吗?


医院必须管,因为像他这样的患者太多了。如果像研究所说的那样,有五分之一的老年住院患者存在谵妄,那么医院里几乎就没有比谵妄更常见的综合征了。老年、急诊、ICU、骨科、舒缓治疗、大内科,谵妄每天都在上演。就疾病负担、死亡等转归而言,谵妄的后果相当严重。然而,谵妄常常没有得到重视,难以在待办事项的清单上占有一席之地,被忽视或被误诊,成为心身割裂误区及年龄歧视的受害者。


遗憾的是,这种混乱并没有结束的意思。医院继续如常运营,按病人的器官、病理及部位分科工作。然而,谵妄跨越了这些界线——几乎任何躯体疾病都可以引起谵妄,并表现出几乎任何精神症状,特征说不清道不明,在不同科室的叫法也不一样。临床系统发展越来越快,谵妄反而愈发找不到自己的位置。


这种针对混乱的混乱已经产生了切实的影响。比如我们很早就知道,近三分之一的谵妄是可以预防的;然而在实践中,我们真正尝试预防谵妄的频率又是怎样的?等患者看到战机为时已晚,全身毒性已经直奔大脑而去。


医院之外的情况也好不到哪去。公众对谵妄的理解并没有进步,这与痴呆形成了鲜明的对比,很多国家在持续推动公众针对痴呆的认知和支持,但没有慈善机构可以帮助这些看到战机的人。以英国为例,我们没有国家“谵妄”战略,也没有针对谵妄的公众教育计划。2013年首届G8痴呆峰会成功举办,但没人提议召开“谵妄”峰会,尽管谵妄与日后的痴呆关系密切。


所以问题仍然存在——谵妄到底谁治?谵妄会成为核心医疗业务之一;如果目前还没有,医院需要做好准备。早晚有一天,随着年龄的增长,我们自己也可能住院,然后看到我们自己的战机。谵妄仍然是评判我们的“照护”能否与我们的“医疗技术”相匹配的终极考验,无论是对病人还是医生而言。


精神病学能为谵妄的治疗带来什么?我们能治疗吗?我们能否对谵妄更加好奇?


对于精神科医生而言,谵妄仍然是一种非常重要的临床状况。它可能是我们遇到的最古老、最令人费解、研究最少、了解也很少的综合征之一,存在于精神专科与综合医院之间的尖锐交界处。然而,谵妄与很多精神障碍一样危险,被误解及污名化,或许更严重。它对我们的疾病理解及临床实践,以及我们的医疗系统和跨学科协作,都提出了复杂的挑战。


哪些技能对于谵妄的管理必不可少?传统的病史采集,纵向观察,对患者病前情况的了解,认知评估,与患者家属合作,测试决策是否可行,风险管理,治疗,相关法律知识,处理不确定性,将一个人视为超过其各“零件”综合的整体。换言之,正是精神科的很多基本技能。


新冠疫情下,谵妄比过去更常见了,进一步强调了身心之间的联系。然而,我们针对谵妄的治疗却在倒退。针对谵妄这种长期被忽视的综合征,目前已经到了探索其最佳治疗方式的时候了,而精神科医生可以在其中扮演关键的角色。


我们都可以对谵妄更加好奇,减少针对谵妄的困惑。谁去关照那些看到飞机的病人?我们必须有所行动。


文献索引:Kington J, Jenkinson J. Delirium: Who cares? Acta Psychiatr Scand. 2022 Dec 5. doi: 10.1111/acps.13469. Epub ahead of print. PMID: 36468297.


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