P2Y12抑制剂or阿司匹林，PCI后双联抗血小板治疗后单药治疗如何选择？

尽管近年来探索替代疗法的研究越来越多，但在行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，双联抗血小板治疗（DAPT）后仍多选择使用阿司匹林进行抗血小板单药治疗。几项试验表明，与传统12个月DAPT相比，短期DAPT后P2Y12抑制剂单药治疗可减少出血，而不加重缺血事件结局。目前，直接比较DAPT后阿司匹林和P2Y12抑制剂单药治疗的证据相对较少。HOST-EXAM试验和GLOBAL LEADERS试验均表明，在此情况下，氯吡格雷优于阿司匹林，但总体证据仍然不足。为提供更多证据，意大利墨西拿大学Giuseppe Andò博士等进行了一项网络荟萃分析，表明在PCI后停止DAPT时，P2Y12抑制剂似乎比阿司匹林更适合继续单药治疗。

研究简介

该网络荟萃分析包括19项随机对照试验，共73126名患者接受第二代药物涂层支架（DCS）PCI，并接受抗血小板治疗方案：33%的患者接受短期DAPT后应用P2Y12抑制剂单药治疗，28%的患者接受短期DAPT后应用阿司匹林单药治疗；39%的患者接受长期DAPT。

结果显示，在主要分析中，与P2Y12抑制剂相比，短期DAPT后应用阿司匹林心肌梗死风险更高。尽管点估计结果暗示了P2Y12抑制支架血栓形成和卒中的优势，但大出血或任何其他结果无显著差异。

表1 DAPT后阿司匹林与P2Y12抑制剂相关的结果

与长期DAPT相比，P2Y12抑制剂或阿司匹林单药治疗发生大出血事件较少；P2Y12抑制剂具有类似的MI风险（使用阿司匹林，MI风险更高）。

结果在各种其他分析中是一致的，并且在个体试验中未受到DAPT持续时间或急性冠脉综合征（ACS）和多血管疾病发生率的显著影响。总体上，P2Y12抑制剂在所有终点均优于阿司匹林单药治疗（当根据降低结果的可能性对选项进行排序时）。

针对MI的高NNT（需治疗人数），Andò博士指出，直接比较P2Y12抑制剂和阿司匹林的两项研究分析发现，P2Y12抑制剂的NNT略低，为155。

意大利卡塔尼亚大学Piera Capranzano博士表示，由于参与研究人群的异质性，NNT可能会被夸大。在比较P2Y12抑制剂单药治疗和长期DAPT的试验中，患者是高风险队列。此外，如果计算所有缺血终点，NNT可能会更低，其中许多终点表明P2Y12抑制剂具有优势（无统计学意义）。

专家评论

来自俄克拉荷马大学健康科学中心和俄克拉荷马城VA医疗中心的Faisal Latif博士指出，随着人口老龄化和复杂疾病越来越普遍，管理接受PCI的患者已成为一项挑战，首先需确定DAPT的适当持续时间，之后确定抗血小板单药治疗的药物类型。既往研究表明，继续服用P2Y12抑制剂可能优于阿司匹林单药治疗，由此更能证明，在PCI后接受DAPT的患者中，P2Y12抑制剂可能优于阿司匹林。从实际角度，与单独使用阿司匹林相比，使用P2Y12抑制剂导致的MI和支架血栓形成事件更少。

Faisal Latif博士建议，在抗血小板治疗相关指南建议更新之前，仍需要进行更多研究（尤其随机试验）。目前，专家应自行决定是否进行个体化治疗。PCI术后，应强烈考虑在DAPT后继续使用更强效的P2Y12抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）；氯吡格雷可能足以治疗PCI术后病情更稳定的患者，多态性（导致药物疗效降低）发生率相对较高的人群除外。

俄亥俄州辛辛那提基督医院的Dean Kereiakes博士认为，该网络荟萃分析支持在DAPT后选择P2Y12抑制剂进行单药抗血小板治疗，并基于缺血事件、出血事件和临床综合征风险选择应用哪种P2Y12抑制剂。

另外Kereiakes博士指出，与临床实践指南推荐的DAPT持续时间相比，替代疗法（如DAPT降级为低剂量替格瑞洛、低剂量普拉格雷或氯吡格雷，联合阿司匹林）减少了出血事件，且缺血性事件发生率相似。该策略在高缺血风险人群中更可行。

资料来源：P2Y12 Inhibitors Top Aspirin Following Post-PCI DAPT: Network Meta-analysis. tctMD. November 21, 2022.