临床必备 | 复发性脑胶质母细胞瘤的再程放疗

作者：赵耀巍，北京美中爱瑞肿瘤医院

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胶质母细胞瘤(GBM)是成人最常见的恶性脑肿瘤。标准治疗包括手术加体外放射治疗(RT)，同时配合和维持替莫唑胺，报道的中位生存期（OS）为14.6个月，2年OS率为26.5%[1]。然而，尽管手术和放化疗取得了进步，但几乎所有的胶质瘤都会在最初的发病部位内或邻近部位复发。复发后的治疗目前没有标准方案,治疗方案包括重复手术、再次照射、全身治疗和最佳支持性治疗[2]。对于中位OS为6至17个月的局部复发或进展性恶性胶质瘤可采用手术治疗，全切除或次全切除(切除范围>80%)与较长的OS相关[3，4]。

大约90%的WHO IV级胶质瘤(胶质母细胞瘤，GBM)将在2年内局部复发。由于放疗技术的不断进步，再次放射治疗已成为脑肿瘤患者可行的治疗方法。使用立体定向放射外科(SRS)或立体定向放射治疗(SRT)，无论是低分割或常规分割方案，几项研究表明，复发的GBM患者再次照射后生存受益；然而，关于第二疗程放射治疗的有效性和毒性仍有问题需要回答。

对于复发性 GBM 患者，第二疗程的放射治疗仍然值得关注，因为放射坏死形式的神经毒性风险不可接受。GBM 再照射的关键问题是准确描绘目标体积和风险器官 (OAR)，以精确计算空间剂量分布，并选择最佳辐射剂量分割方案。常规使用磁共振成像 (MRI)，因为与计算机断层扫描 (CT) 相比，能更准确地描述肿瘤的延伸和脑解剖结构。使用放射性标记氨基酸的正电子发射断层扫描 (PET)/CT 成像可能有助于通过揭示具有非特异性 MRI 外观的区域中的肿瘤浸润来提高靶区勾画的准确性[5，6]。

正常的脑组织剂量耐受性是再照射时的限制因素。脑 SRS 和 SRT后，放射性坏死是常见的并发症。对于常规分割，预计在 72 Gy（范围，60-84 Gy）和 90 Gy（范围，84-102 Gy）的生物等效剂量 (BED) 下，有 5% 和 10% 的有症状放射性坏死风险发生在每次2Gy 分割模式。对于 SRS，一旦暴露于 12 Gy 的脑容量超过 5-10 ml[7，8]，并发症的风险就会迅速增加。在评估再照射后放射性坏死的风险时，应考虑几个因素，包括剂量和分割、治疗量、联合化疗和放疗之间的间隔。(EQD2) 计算为生物等效总剂量 (EQD2)。累积 EQD2 > 96.2 Gy 的 1 年放射性坏死估计风险为 2-12%，累积 EQD2 > 137 Gy 的风险高达 17%。Niyazi等人[9]在 58 名因恶性神经胶质瘤接受再照射的患者中，对视交叉、视神经和脑干的最大累积 EQD2 分别为 80.3 Gy、79.4 Gy 和 95.2 Gy，显示没有相关的长期毒性。

适当的患者选择是改善临床结果的关键。国际指南建议考虑对体能状况良好的年轻患者的复发性或进展性 GBM 进行再照射，尤其是在长期接受放疗后 [10，11]。SRS 或高剂量分割 SRT 将用于 5-15 ml 的小靶点，而使用 1.8-2.5 Gy 部分的分割 SRT 应首选用于大肿瘤，特别是如果位于靠近功能区的结构时。总之，对于选定的复发性 GBM 患者，再照射已成为一种有效且安全的治疗选择。使用相似的生物等效剂量，不同的辐射技术导致相似的生存结果。当根据肿瘤的大小和位置以及推荐的脑累积剂量限制仔细选择适当的放射技术时，治疗与相对较低的毒性风险相关。

我院治疗的一例患者脑胶质母细胞瘤术后复发，并发脑疝，我科基于放疗联合贝伐珠单抗和替莫唑胺，再次放化疗后，病情明显缓解。

 黄色箭头指示目标为肿瘤

总而言之，再放疗是治疗复发性 GBM 的一种有效且安全的治疗方法。于适当选择的患者，无论是SRS还是SRT，无论是低分次治疗还是常规分次治疗，都是可行的治疗方案，中位OS在6 - 12个月之间，毒性相对较低。

几项研究调查了再照射与全身治疗相结合的效果，尽管其对生存的有利影响仍存在争议。与单独放疗相比，替莫唑胺的伴随和/或辅助治疗延长了总生存期和无进展生存期，但这通常仅限于 MGMT 甲基化肿瘤；此外，其他作者没有观察到明显的生存优势[12，13]。一些研究表明，与单独再照射相比，在 SRS 和分次 SRT 中加入贝伐珠单抗可显著延长OS[14，15]；相比之下，其他研究未能证明生存优势。

总体而言，在复发性 GBM 患者中，放化疗与单独放疗相比对预后的不同影响仍有待前瞻性试验确定。另一个需要解决的重要问题是同步/辅助全身治疗与再照射相结合的潜在优势，而不是单独的全身治疗。

参考文献：（向上滑动阅览）

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