鉴别不典型胸痛“陷阱”，拒绝踩坑︱2022中国心血管健康大会

胸痛是急诊患者常见的一种临床症状，患者常常主诉胸前闷痛、压榨感或针刺样痛。胸痛的病因复杂，可涉及多个器官和系统，且病变部位与疼痛部位、严重程度与疼痛程度并非一致。胸痛的这些特征均增加了医生的诊断难度，尤其对于非典型性胸痛患者。如何在众多的胸痛患者中，识别出高危致命性胸痛患者。在2022中国心血管健康大会上，来自天津市胸科医院的李春洁教授和赵佳教授从以下几方面进行了解答。

胸痛的诊治现状

1.高风险

缺血性心脏病是胸痛的最主要死因。漏诊的Stanford A型主动脉夹层患者，1周内的死亡率可高达80%-90%。美国肺栓塞的平均死亡率约7.7%。

2.高患病

在急诊就诊的患者中，胸痛可占就诊总量的4.7%-5.4%。

3.高漏诊

部分患者的胸痛不典型；33%左右的急性胸痛患者的心电图正常；44%的患者在到达急诊时（极早期）的心肌标志物正常。这些均增加了患者的诊断难度。

4.治疗不足与治疗过度并存

5%的急性冠脉综合征（ACS）患者因症状不典型而从急诊离院，其中16%的患者因不适当离院死亡。

仅1/3的急性ST段抬高型心肌梗死（STMEI）患者接受了再灌注治疗，近60%的低危患者接受了介入检查和治疗。

对不典型胸痛进行早期识别和鉴别，有助于高危致命性胸痛的早期诊断和早期救治。

胸痛的常见病因与分类

胸痛的原因繁多，分类方法多样，依据胸痛的严重程度、紧急处理及分类的临床实用性，急性胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，见表1。

表1 胸痛分类和常见病因

1.ACS

ACS是临床中最常见的致命性胸痛。

典型的心绞痛呈压榨性或憋闷等，疼痛部位常见于胸骨后。疼痛可放射至肩部、左前臂、颈部、下颌、上腹部。

胸痛持续时间为2-10 min，休息或含服硝酸甘油后3-5 min可缓解。

劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等均可诱发。

心梗时，胸痛持续时间常＞30 min，可伴恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现，硝酸甘油无效。

在就诊时，具有典型症状的ACS患者通常较易识别；但老年、糖尿病等患者的症状或不典型，临床中应仔细鉴别。

2.肺栓塞

肺栓塞的典型症状包括呼吸困难、胸痛及咯血（三联征），常见体征包括心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进、肝大、肝颈静脉回流征、下肢水肿、呼吸频率增快、口唇发绀。

然而，对于部分患者而言，晕厥或意识丧失可能是肺栓塞的首发或唯一症状。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感。

对于不典型患者，可查看患者是否存在肺栓塞的危险因素，并进行D二聚体、CT检查等进行明确。肺栓塞的危险因素包括骨折、大型外科手术、严重创伤、卒中后瘫瘓、恶性肿瘤、下肢静脉曲张、妊娠、久坐、老年人等。

如果患者呼吸频率增快，出现烦躁不安、惊恐，甚至濒死感等，可进行强化CT检查，以尽快明确胸痛原因。

3.主动脉夹层

主动脉夹层的典型表现为高危患者骤然发生剧烈胸痛，呈刀割样或撕裂样持续性疼痛，并向肩胛间放射。患者的双上肢血压不对称，且疼痛程度通常难以忍受，可伴烦躁、大汗、面色苍白、四肢厥冷等休克表现。

然而，部分主动脉夹层患者可能仅出现背部隐痛，此时应对患者进行体格检查，询问家族史，并结合实验室检查、D二聚体检查等进行诊断，必要时可进行强化CT检查、经食道超声，甚至血管造影检查等，以避免不典型胸痛漏诊。

4.急性心包炎和心包填塞

➤炎症变化的纤维蛋白渗出阶段可出现胸痛。

➤胸痛位于胸骨后、心前区。

➤疼痛性质多样：可从隐痛到刀割样剧痛。

➤可向左侧肩、背部及下颌等部位放射。

➤疼痛常随体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽等加剧，坐位和前倾位时可减轻。

➤出现心包填塞症状时，患者可出现呼吸困难、甚至休克等表现。

➤可应用心脏超声进行初步诊断。

5.自发性气胸

➤剧烈运动或咳嗽、用力排便后突发胸痛，继之出现胸闷、呼吸困难。

➤胸痛往往为针刺样或刀割样，持续时间短暂。

➤少量气胸时肺部体征不明显；大量气胸时，气管向健侧移位，病变胸廓饱满，

叩诊鼓音，听诊呼吸音减低或消失。

6.食管破裂

➤大部分为剧烈呕吐后突然出现的胸背部、腹部撕裂样疼痛。

➤疼痛部位与食管破口位置有关。

➤食管上端破裂表现为胸痛；中部或下部破裂通常描述为剧烈的背痛或腹痛疼痛，可放射至左侧季肋区、下胸部等。

➤可形成纵隔气肿、皮下气肿；纵隔胸膜破裂后，可出现气胸、液气胸，严重者可合并脓毒症。

如何在不典型胸痛患者中，鉴别高危胸痛患者

准确的诊断来自详细的病史（疼痛描述、相关症状和危险因素）采集、认真的体格检查及必要的实验室检查（心电图、胸部X线、心肌酶等检查）。

1.详细地采集病史

详细的病史采集是诊断胸痛最重要的环节。

➤胸痛部位：胸骨后、心前区、侧胸。

➤胸痛性质：阵发性灼痛、刀割样痛、压榨样痛。

➤胸痛持续时间：持续性、间断性，数秒钟、数分钟、数小时。

➤胸痛加重或缓解因素：活动、情绪激动、饱食后是否加重，休息、含服硝酸甘油后是否缓解等。

➤伴随症状：咳嗽、咳痰、发热、休克、反酸、吞咽困难、出汗、焦虑、抑郁。

➤年龄：老年、中青年

➤既往史：高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等。

2.体格检查和辅助检查

监测胸痛患者的血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征，并重点进行心肺检查对明确诊断十分重要。在体格检查中，应强调望诊、触诊、叩诊和听诊四诊相结合。

➤望诊：观察皮肤是否有疱疹、红肿、胸廓畸形等。

➤触诊：明确患者胸部是否有压痛、触痛。

➤叩诊：明确有无浊音、过清音，心界浊音是否扩大。

➤听诊：认真听诊肺部呼吸音、心脏听诊是否有杂音等。

对于不同的胸痛患者，可根据问诊和体格检查的实际情况，有选择地进行心电图、心肌酶、胸部X线、CT、血尿便、超声心动图等检查，以明确胸痛病因，如图1所示。

图1 胸痛的诊断流程图

值得注意的是，在胸痛诊断过程中应注意以下几点：

①首先确定患者是否为胸痛；

②明确患者是否为危急重症导致的胸痛；

③切勿忽视不典型胸痛；

④排除致命性胸痛后，积极寻找胸痛原因；

⑤坚持“以患者为中心”的诊疗，切勿忽视患者可能存在的心理疾病。