热烈祝贺 | 纪立农教授获IDF大奖，亲赴里斯本发表获奖演讲，聚焦如何提高糖尿病医疗质量

编者按：12月5~8日，2022年国际糖尿病联盟（IDF）世界糖尿病大会在葡萄牙里斯本以线上线下结合形式举行。IDF大会每次颁发8个大奖，奖励对糖尿病的研究、管理和预防有贡献者。北京大学人民医院纪立农教授被授予“糖尿病教育和综合管理（EIC）奖”，是IDF大奖设立以来第一位获得此殊荣的亚洲学者，并受IDF2022大会组委会邀请前往里斯本大会现场，以如何提高糖尿病医疗质量为主题，在专题讲座上发表了精彩的获奖演讲。

全球糖尿病覆盖目标

今年5月份，世界卫生组织（WHO）第75届世界卫生大会上通过了里程碑性的决议，要求到2030年实现“全球糖尿病覆盖目标（global coverage targets for diabetes）”：

IDF对这些目标表示欢迎，并认为它们为会员国在未来十年对糖尿病采取行动方面提供了有力方向。实现诊断、血糖和血压控制以及获得他汀类药物方面的目标将支持预防糖尿病相关并发症行动，有助于改善IDF估计的2030年将有6.43亿人患糖尿病中许多人的生活质量。努力实现100%获得负担得起的胰岛素和血糖自我监测的目标，有助于避免因无法充分获得T1DM患者所需基本管理而导致的可预防性死亡。

那么，从T1DM和2型糖尿病（T2DM）真实世界研究中获得的诸多发现，对于改善临床糖尿病管理有何启示呢？

T1DM真实世界研究

为了改善T1DM临床结局，由IDF和中华医学会糖尿病学分会（CDS）合作开展的3C研究（Care Cost Coverage）分别在北京和广东汕头开展，以849例T1DM患者为研究对象，对其确诊年龄及时间、临床治疗过程和影响治疗结果的因素、当前医疗费用及其病情对家庭经济的影响等方面进行了综合对比分析^[1]。结果发现，T1DM患者平均25.4±0.5岁，平均病程19.9±0.4年，北京地区最常用胰岛素制剂是中效/短效胰岛素，汕头地区则为预混胰岛素。患者血糖控制不佳，大部分患者HbA_1c远未达标，汕头各年龄段患者血糖控制更差。并发症方面，年龄<20岁患者更易合并糖尿病酮症酸中毒，20~39岁患者多合并微量白蛋白尿，>39岁患者多合并糖尿病视网膜病变。

T1DM患者不能享受很好的医疗照顾和被社会边缘化，病耻感是改善其管理面临的一大障碍。要想改变这种现状，就需改变医疗策略^[2]。中国为改善T1DM管理做出了很多努力，包括建立专家中心和地方准则、教育和支持基层医务人员、教育和赋权T1DM患者、政府提供更多资金支持、消除病耻感和歧视等。北京儿童医院与北京大学人民医院强强联合，共同启动成人T1DM患者管理无缝衔接项目，绿色通道就此打开，为青少年发病T1DM患者在成年后提供便利和专业的医疗服务。此外，北京大学人民医院内分泌科自2019年开始举办针对T1DM群体的“甜蜜夏令营”，始终将每位营员的感受放在第一位，从策划、组织、实施的每个环节努力做到细节化呈现，力求在一个温馨、放松、支持、有爱的环境中让每位营员得到最好体验（图1）。面对COVID-19全球大流行带给T1DM管理的挑战，北京大学人民医院率先开创国际上第一个线上及线下夏令营同步完美结合的“甜蜜夏令营”，覆盖面更广，2021~2022年共有40万人线上参加、41个家庭线下参加，专业性与趣味性融合，参与性更强。2022年，纪立农教授团队在国际期刊发表文章，向全球介绍了中国的经验^[3]。

图1. 全国性T1DM夏令营活动历程

T2DM真实世界研究

T2DM二线药物治疗：DISCOVER研究

T2DM需要根据指南进行全面管理，以降低并发症风险，提高生活质量。DISCOVER研究是由北京大学人民医院纪立农教授和英国莱彻斯特大学糖尿病中心Kamlesh Khunti教授共同牵头的一项为期3年的全球性、前瞻性、观察性研究，共从37个国家入选15 992例患者，旨在评估临床实践中开始二线治疗T2DM患者的治疗模式及相关结局。该研究基线数据突出了地理区域间T2DM患者的医疗保健系统、特征和治疗的巨大差异^[4]。

结果显示，总体平均HbA_1c为8.3%。处方最多的一线治疗方案是二甲双胍单药治疗（55.6%）和二甲双胍联合磺脲类药物（SU，14.4%），二线治疗处方最多的是二甲双胍联合DPP-4i（23.5%）和二甲双胍联合SU（20.9%）。总体平均微血管并发症发生率为18.8%、平均大血管并发症发生率为12.7%^[4]。处方治疗的多样性证实了临床中关于二线治疗的最佳选择仍存在不确定性。进一步分析^[5]表明，疗效不佳是二甲双胍单药治疗患者需要接受二线治疗的主要原因（图2）。

图2. 二甲双胍单药治疗患者需要接受二线治疗的原因

另有分析^[6]显示，开始二线治疗时，26.7%患者HbA_1c≥9.0%，东南亚地区比例最高（35.6%）。与开始二线治疗时HbA_1c>8.0%相关的因素包括教育水平低、国家收入低、T2DM病程较长。2021年一项研究^[7]使用DISCOVER数据评估HbA_1c≥7.0%患者使用二线治疗长期良好血糖控制的相关因素，结果发现，随访3年时，基线7.0%≤HbA_1c<9.0%患者组和基线HbA_1c≥9.0%患者组分别有43.7%和24.2%的患者HbA_1c<7.0%；6个月时HbA_1c<7.0%是3年时HbA_1c<7.0%的最强预测因子（图3）。

图3. 基线7.0%≤HbA_1c<9.0%和HbA_1c≥9.0%患者3年时HbA_1c<7.0%的相关因素

2022年进一步研究^[8]发现，尽管在专业医疗保健系统随访了3年，但心血管风险因素控制情况并不理想。基线时，83.1%患者血糖控制欠佳，37.5%血压控制欠佳，66.7%未使用适当他汀类药物；3年随访时，上述患者中分别仅41%（血糖）、56%（血压）和29%（他汀类药物）实现最佳血糖控制。虽然各国在控制风险因素方面存在显著差异，但国家国民总收入及人均收入与风险因素控制无关。

2022年另一分析^[9]显示，随着时间推移，SGLT2i或GLP-1RA的全球使用有所增加，但仍不理想。冠状动脉疾病与大量使用SGLT2i或GLP-1RA相关，慢性肾脏疾病（CKD）与较少使用SGLT2i或GLP-1RA相关。国家水平中位优势比为3.48，表明SGLT2i或GLP-1RA的使用变异性非常大，不受患者人口统计学和临床因素的影响。

在DISCOVER研究二线治疗同时强化降糖治疗的患者中，根据基线HbA_1c水平[HbA_1c≤7.5%（早期强化）或HbA_1c>7.5%（晚期强化）]，评估HbA_1c水平对强化治疗的影响^[10]。结果发现，随访36个月时，早期强化组平均HbA_1c低于晚期强化组（6.9% vs. 7.5%），且HbA_1c<7.0%患者更多（61.8% vs. 37.9%，P<0.001）（图4），晚期强化组需进一步强化治疗风险更高（HR 1.88，95%CI：1.68~2.09）。因此，一线治疗失败后的晚期强化降糖治疗降低了达到推荐治疗目标的可能性。

图4. 早期强化组与晚期强化组3年随访期间总体平均HbA_1c水平及实现HbA_1c<7.0%的患者比例

一项横断面分析^[11]将DISCOVER患者的基线特征与SGLT2i的4项CVOT研究的纳入和排除标准进行比较，以评估DISCOVER受试者是否有资格参与这些研究。其中，DECLARE-TIMI 58研究最具包容性，其研究人群更能代表常规临床工作中遇到的患者，符合该研究条件的DISCOVER患者比例最高，达40.5%。另有研究^[12]分析了T2DM患者开始二线治疗后3年的健康相关生活质量（HRQoL）变化，总体上，随访期间DISCOVER患者HRQoL保持稳定，但某些患者特征和SU或胰岛素的使用与HRQoL较低或降低相关，可能需要使用替代治疗。

起始基础胰岛素治疗：ORBIT研究

ORBIT研究是目前规模最大的基础胰岛素登记研究，评价中国不同级别医院起始基础胰岛素治疗现状以及不同基础胰岛素治疗方案的应用、对血糖控制及安全性影响的区别。研究覆盖全国31个省市209家医院19 894例患者，82%在第6个月进行随访。55%患者起始基础胰岛素治疗时HbA_1c≥9%，35.5%起始基础胰岛素治疗时出现糖尿病并发症；起始基础胰岛素治疗6个月，患者HbA_1c平均下降2.1%，前3个月降幅较大（-2.0%）；空腹血糖（FPG）下降3.8 mmol/L，前3个月降幅较大（-3.7 mmol/L）。起始基础胰岛素治疗3个月，HbA_1c<7%患者比例达35.9%，6个月升至40.8%；FPG<7 mmol/L患者比例达37.3%，6个月升至42.5%。起始基础胰岛素治疗后，6个月时低血糖发生率从基线时的1.61±10.08次/人年增至2.07±13.30次/人年，但重度低血糖发生率极低。

基础胰岛素平均初始剂量为0.18±0.07 U/kg/d，近75%患者未达指南推荐初始剂量。胰岛素治疗6个月后，基础胰岛素平均剂量仅增加0.034 U/kg/d，反映胰岛素剂量滴定不足。在起始基础胰岛素治疗后，39.6%患者前3个月未调整胰岛素剂量，在血糖控制较差（HbA_1c≥7%）患者中这一比例达31.9%。起始基础胰岛素治疗后，患者自我血糖监测（SMBG）不足，监测天数和次数均低于指南^[14]推荐的基础胰岛素治疗患者SMBG频率。

在不同观察性研究如ORBIT、SOLVE、FINE研究中，患者起始胰岛素治疗时血糖水平均较高，HbA_1c在8.9%~9.8%、FPG在10.3~11.7 mmol/L。ORBIT和FINE研究均显示基础胰岛素起始治疗后剂量调整不充分（图5）^[15]。起始胰岛素治疗明显延迟，导致许多亚洲患者出现严重高血糖。在真实世界中，起始基础胰岛素治疗在亚洲T2DM患者中是有效和安全的^[15]。

图5. 基础胰岛素起始治疗后剂量调整不充分

结语

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。为了实现2030年“全球糖尿病覆盖目标”，需要不断从真实世界研究中获得有效信息，进而提高糖尿病医疗质量。尤其中国糖尿病患病人数居全球之首，改善中国的糖尿病管理，将对助力2030年“全球糖尿病覆盖目标”实现具有重大意义。

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