首次明确这一获益！抗风湿药或可降低类风湿关节炎的心血管风险 | 研究速递

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11月30日发表于风湿领域顶级期刊Ann Rheum Dis.（影响因子27.973）的一项研究首次探索改善病情抗风湿药（DMARDs）对RA患者动脉炎症（心血管疾病的关键预测指标）的影响。

研究以FDG-PET/CT的TBR为评估指标发现，TNF抑制剂+甲氨蝶呤和三联疗法（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）治疗24周均可以有效降低类风湿关节炎患者的动脉炎症，且这两种治疗策略的效果无显著差异。而疾病活动度改善与动脉炎症无关。

炎症可驱动动脉粥样硬化并导致心血管（CV）疾病。基于人类和动物研究数据，白介素（IL）-1β、TNF和IL-6等炎症因子似乎会导致斑块形成和破裂。类风湿关节炎（RA）是最常见的系统性自身免疫性炎症性关节炎，许多研究表明RA患者的CV事件的风险增加约50%。虽然流行病学研究已经确定RA的多个方面与CV事件相关，包括糖皮质激素的使用、非甾体抗炎药物的使用和血脂异常等，但RA疾病的活动性似乎与CV事件具有强且独立的相关性。

最近的大规模随机试验表明，免疫调节剂可降低普通人群的CV事件风险。然而，尚不确定这一影响是否适用于RA，以及RA的某些治疗策略是否在更大程度上降低CV风险。为此，美国哈佛大学医学院第二大附属医院布莱根妇女医院学者Solomon及其合作者开展研究，分析在低剂量甲氨蝶呤治疗中添加TNF抑制剂（TNFi）是否比添加羟氯喹和柳氮磺吡啶（三联疗法）更能减少动脉炎症，并评估疾病活动度对动脉炎症的影响。该研究结果11月30日发表于期刊Ann Rheum Dis.（影响因子27.973）。

研究方法

研究纳入使用甲氨蝶呤后仍处于活动状态的RA患者，纳入标准还包括DAS28-CRP>3.2、女性≥50岁或男性≥45岁、无已知CV疾病等。在甲氨蝶呤治疗的基础上随机（1：1）给予他们TNFi或羟氯喹和柳氮磺吡啶（三联疗法）24周，每6周随访一次。动脉炎症是CV疾病的一个关键预测指标，基线和随访中采用FDG-PET/CT影像评估动脉炎症的变化，以颈动脉和主动脉的动脉靶本底比值（TBR）来衡量。主要结果是24周时TBR较基线的变化，次要结果包括主动脉和颈动脉的病变最严重节段TBR或平均TBR等。此外，亚组分析了疾病活动度对TBR的影响。

研究结果

115例RA患者完成了试验。随访期间，两治疗组的TBR较基线均显著降低：TNFi组变化为-0.24（SD0.51；p=0.001）；三联疗法组变化为-0.19（SD0.51；p=0.001）。组间对比发现，两治疗组TBR的改善无统计学差异（基线校正后的变化差异：-0.02，95%CI：-0.19~0.15，p=0.79）。次要结果与主要结果相一致（表1）。

表1 两治疗组间FDG-PET/CT结果变化的对比

亚组分析显示，随访期间两治疗组的RA疾病活动性均显著降低，且降低程度相似。但DAS28-CRP变化与TBR的改善无关（校正后β0.04，95%CI−0.03~0.10，图1）。

图1 DAS28-CRP变化与TBR的关系

研究结论

本项随机对照试验首次探索改善病情抗风湿药（DMARDs）对RA患者动脉炎症的影响，比较TNF抑制剂+甲氨蝶呤和三联疗法这两种RA治疗策略在24周内的TBR（动脉粥样硬化性血管炎症的生物标志物）的变化。通过FDG-PET/CT评估发现，两种策略均可显著改善组内患者的动脉炎症，且两治疗组间无统计学差异。研究还显示，疾病活动度改善与动脉炎症无关。

研究者认为，动脉炎症的减少具有重要临床意义，但该研究的结果令人意外，因为他们预计TNF抑制剂改善动脉炎症的疗效会优于三联疗法。因此期待未来研究进一步探索RA治疗不依赖降低疾病活动度而改善动脉炎症的机制。

参考文献：Solomon DH, Giles JT, Liao KP,et al. Reducing cardiovascular risk with immunomodulators: a randomised active comparator trial among patients with rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis. 2022 Nov 30:ard-2022-223302.