从“老三联”到“新三联”，心血管标志物的演进和选择

急性胸痛是常见的心血管急重症，生物标志物检测是急性胸痛诊断和鉴别诊断中常用的检查手段。规范生物标志物检测对于胸痛相关疾病的诊疗至关重要。在2022中国心血管健康大会上，遵义医科大学附属医院石蓓教授以“心血管标志物的演进和选择”为题作了精彩分享。

心肌损伤标志物的演进与“老三联”

在急性心肌梗死（AMI）诊断的探索历程中，心肌损伤标志物扮演者重要角色。其中，心肌肌钙蛋白（cTn）由于其优异的敏感性和特异性成为近期公布的急性冠脉综合征（ACS）相关指南中唯一推荐的生物标志物。cTn水平升高对心脏损伤具有高度特异性，尤其是cTnI，其释放至今尚未发现来源于心肌细胞以外的组织。

传统心梗三项（“老三联”）包括CK-MB、肌红蛋白（myoglobin）和cTnI，这一组合仅诊断心梗一种疾病。心肌酶谱曾经在AMI诊断中发挥了很好的作用，然而伴随着cTn的发现及检测水平的进步，这一指标的重要性日渐凸显，其他心肌损伤标志物逐渐淡出舞台。

与cTn相比，CK-MB检测心肌损伤和梗死的敏感性和特异性较低，除了心肌损伤外，骨骼肌疾病也可以引起CK-MB升高；CK-MB在血中出现较为延迟；对于再梗死患者，cTn的表现更好；CK-MB并不能增加危险分层的诊断能力。如果没有条件检测cTn，CK-MB是最佳的替换指标。近期研究显示，肌红蛋白、心形脂肪酸结合蛋白和肽素即使和cTn联用也不能提供额外的诊断信息。

随着更具特异性的生物标志物cTn的引入，ESC/ACC使用生物化学和临床的方法重新定义了心肌梗死。cTn的动态变化在心梗定义中的重要性日渐增强，成为必不可少的一项诊断标准。

“新三联”与胸痛诊疗流程

在急性胸痛诊断和鉴别诊断中，不能把思路局限于心血管。急性胸痛的非创伤性病因繁多，根据疾病特点、危险程度和救治需求分为三类：（1）急性冠脉综合征；（2）致命性非心肌缺血性胸痛，如肺栓塞、主动脉综合征和张力性气胸等；（3）非致命性心肌缺血性胸痛，如带状疱疹、胃食管反流等。

高危胸痛之间的临床表现特异性较差，详细询问病史、高危因素有助于发现线索。心电图对鉴别高危胸痛的作用有限，尤其是对于NSTE-ACS来说，心电图的特异性较差，其鉴别高度依赖心脏标志物。

石蓓教授指出，应仔细理解相关生物标志物的特点，联合应用进行鉴别能更好地避免误诊。“新三联”是指cTn、NT-proBNP和D二聚体，对于诊断或排除四大致命性疾病非常关键。

在“新三联”中，NT-proBNP/BNP对心衰诊断具有高度特异性和敏感性，对于ACS和肺栓塞患者还有危险分层的作用。当NT-proBNP/BNP水平低于预期时的考虑因素：

（1）急性左室反流早期NT-proBNP/BNP的有效刺激为心室壁的牵张刺激，因此在急性左室反流早期，左室壁牵张刺激未有显著上升时，NT-proBNP/BNP可以升高不显著；心包疾病时，患者可以表现出心衰症状，但是由于室壁牵张力无异常增加，因此利钠肽水平正常或轻微升高；

（2）一过性肺水肿：BNP在心房心室的储备很少，受到刺激时，绝大多数通过爆发合成来实现，使NT-proBNP/BNP快速升高，因此，如果心衰症状突然出现，在早期，如一小时内，如果检查NT-proBNP水平未见明显异常，可动态复查，帮助明确诊断；

（3）肥胖：不论有无心衰，肥胖患者的NT-proBNP/BNP都要更低，肥胖对BNP的影响要高于NT-proBNP。

此外，接受ARNI及人重组BNP治疗时，NT-proBNP或BNP检测结果会受到影响。

D-二聚体浓度增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。D-二聚体在排除急性主动脉综合征和静脉血栓栓塞的价值基本一致。

石蓓教授介绍，不同胸痛的病因、病理变化过程不同，联合使用标志物可以相互补充信息，提高诊断的准确性，对疾病进行危险分层。