被全脑炎症耽误的女人

作者：元伟哲（河北医科大学第二附属医院 住院医师）

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神经科有很多常见的临床症状，初步断定是某种疾病，结果却恰相反，因此正确的诊断疾病非常重要。今天，分享一个发热、言语障碍、意识障碍、四肢抽搐、无力就诊的精彩病例，让我们一起来看看！

病例简介

患者，女，20岁。

主诉：发热、言语障碍、意识障碍、四肢抽搐、无力2周。

现病史：

➤发病2周前，受凉发热，体温最高38℃，给予感冒药物治疗，治疗后体温正常。

➤入院前10天骑自行车时被机动摩托车撞倒，出现鼻出血、左前额血肿，右臀部发青，右上肢擦伤，无意识障碍及喷射性呕吐，当天日记书写混乱，之后逐渐出现言语少，烦躁，出现讲话不清，步态不稳，行为异常，用筷子捞汤，两条腿穿一只裤腿里，并出现小便失禁，不能独自行走。

➤入院前8天出现不能讲话，烦躁、喊叫，左侧肢体无自发活动，右上、下肢尚可见活动。

➤入院前7天出现发热，体温38℃，当时查体：嗜睡，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射存在，四肢肌张力不高，患者不能配合检查。经过抗感染治疗，半天后体温下降，余病情无好转，患者渐出现四肢不自主抽动，左上肢屈曲，余三肢伸直，外院头颅MRI+DWI：枕叶及胼胝体压部信号异常，诊断：“病毒性脑炎致炎性脱髓鞘改变”，予以甲泼尼龙琥珀酸钠、丙种球蛋白冲击治疗5天，具体用量不详，病情好转后出院，似乎能理解他人语义，余症状无改善。之后患者间断肢体抽动，四肢僵硬，无自主活动，与人不能交流，可经口进食，大小便可示意，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，无关节肿痛、口腔溃疡、眼干、口干、脱发、皮疹、光过敏、牙齿片状脱落等症状。

既往史：1.5岁时全身起皮疹，初躯干部散在红色米粒大小皮疹，逐渐向全身蔓延，头面部最后累及，双眼不能睁开，皮疹多的时候开始发热，未测体温，未诊治，5-6天后自行缓解。7岁时患乙肝，2001年行阑尾切除术。

个人史及家族史：出生于江苏省，未到过疫区，否认烟酒及其他特殊嗜好。月经及婚育史：13岁，7天/30天，量中等。家族史：否认有家族性遗传病及类似患者。

入院查体：

➤去大脑皮质状态，双眼左侧凝视麻痹，头向右侧转，强哭。

➤心肺腹部查体无明显异常。

➤痴呆，查体不能合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。

➤双眼球运动检查不合作，面部皮纹对称，双上肢屈曲、下肢伸直，双手握拳。

➤四肢肌张力增高，左侧腱反射活跃。左侧病理征阳性。可见肌阵挛。

辅助检查：

➤免疫指标 血沉 29mm/h，C-反应蛋白 16.3mg/L，中性白细胞胞质抗体（ANCA）均阴性。抗核抗体（IgG型）、抗双链DNA抗体（IgG型）阴性，结核菌素试验2.5cmx1.0cm，血抗可提取核抗原（ENA）阴性。

➤T细胞亚群CD4+T细胞比例和CD8+T细胞比例正常。

➤免疫电泳抗体：IgG、IgA、IgM、IgD均正常。

➤头核磁平扫+弥散（DWI）提示皮质下白质、胼胝体、侧脑室旁长T1、长T2信号，皮质萎缩明显、侧脑室扩大（见图1）。

➤脑电图提示中-高度不正常（各导联示类周期样暴发的高幅1.5-3cps的大慢波，每次持续约1秒，两次暴发间隔2.5-5秒，间隔期各导联可见较多低至中幅1.5-3cps慢波及慢活动）（见图2）。

➤血麻疹抗体IgM阴性，IgG（+）1：800，风疹病毒（RV）-IgG（+）1：80，巨细胞病毒（CMV）-IgG（+），单核疱疹病毒（HSV）IgG（+）1：64，HSV-IgM均阴性，埃博拉病毒（EB）抗体（-），人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体（-）。

➤脑脊液常规、生化正常，细胞学未见异常，可见寡克隆区带。

➤脑脊液麻疹抗体IgM阴性，IgG（+）1：20，脑脊液病原学检查IgG、IgM均阴性；脑脊液酪氨酸3-加单氧酶氨酸5-加单氧酶激活蛋白（14-3-3蛋白）阳性，血PRNP基因序列分析无突变，129位氨基酸多态性为MM型。

图1 头颅MRI示皮质下白质、胼胝体、侧脑室旁长T1、长T2信号；皮质萎缩明显，侧脑室扩大

图2 脑电图示中-高度不正常。各导联示类周期样暴发的高幅1.5-3cps的大慢波，每次持续约1秒，两次暴发间隔2.5-5秒，间隔期各导联可见较多低至中幅1.5-3cps慢波及慢活动

综合分析以上资料，初步诊断：亚急性硬化性全脑炎（SSPE）。

治疗：该患者由于经济问题，给予利巴韦林0.3g每日3次抗病毒治疗。另外给予氯硝西泮1mg每晚1次，奋乃静2mg每日2次，巴氯芬5mg每日2次，丙戊酸钠250mg每日2次。1年后随诊，病情平稳。

定位定性诊断

定位：

➤患者表现为去大脑皮质状态，双上肢屈曲、双下肢伸直，考虑广泛皮质受累；

➤患者有双眼左侧凝视麻痹，考虑右侧额叶侧视中枢受累；

➤患者左侧腱反射活跃，左侧病理征（+），定位于右侧锥体束；

➤患者有强哭，掌颌反射（+），考虑有双侧皮质脑干束受损；

➤患者明确肌阵挛发作，存在锥体外系受累。

定性及鉴别诊断：

该患者呈急性起病，病情迅速达到严重程度，出现皮质、皮质下白质弥漫性病理改变，发病初期外院脑脊液检查存在淋巴细胞炎性反应证据，定性诊断应考虑以下情况：

（1）中枢神经系统病毒感染。进行性多灶性白质脑病（PML）多发生于成人，一般出现于机体免疫力下降时感染乳头多瘤空泡病毒所致。该患者既往身体健康，发病前无免疫抑制药物长期服用史，需进一步检查其T细胞亚群指标，以明确有无免疫力降低情况。亚急性硬化性全脑炎主要累及儿童和少年，由缺陷型麻疹病毒引起，发病初期表现为个性改变、言语困难，逐渐出现智力障碍，肌强直、肌阵挛。该例患者在发病初期可见手部皮疹，病程中间断性发热，虽然其皮疹由皮肤科就诊考虑季节性皮疹，不支持麻疹、皮疹表现，但可进行血清及脑脊液抗体检测来明确有无麻疹病毒感染。HIV脑病也可导致痴呆、高级智能改变，但是该例患者无HIV感染证据，不支持诊断。慢病毒感染，如变异型Creutzfeldt-Jakob病（CJD），一般呈亚急性、慢性病程，好发于中老年人群，可伴有共济失调、高级智能改变、肌阵挛，预后不良。该患者为青年女性，急性起病，约1周左右病情即迅速进入严重状态，亦不支持慢病毒感染性疾病。常见的单纯疱疹病毒性脑炎，受累部位以颞叶、额叶底部、扣带回等为主，该患者临床表现及影像学征象与此病不相符。

（2）弥漫性硬化。为炎性脱髓鞘疾病的一种危重类型，多见于青少年，表现为头痛、痴呆、同向性偏盲、皮质盲、失聪，不同程度偏瘫、四肢瘫痪，假性球麻痹等症状；影像学可见白质弥漫性损害。

（3）中毒。有机物中毒如三氯乙烷、化疗药物、免疫抑制剂等，该例患者无相关毒物接触史，不支持中毒所致中枢症状。

（4）代谢相关性疾病。卟啉病、高血压造成的可逆性后部白质脑病，但一般呈相对良性病程。

（5）免疫相关性疾病。如系统性红斑狼疮（SLE）可引起弥漫性脑白质损害，但是该患者无全身系统受累的相关表现，可进行血清免疫指标筛查。

SSPE的诊断标准

➤确诊条件

1.典型的临床表现。
2.脑脊液麻疹病毒抗体滴度升高（血凝抑制抗体至少1：8以上）。

➤支持诊断条件

1.早期麻疹病史。
2.脑电图异常的动态变化。
3.血清麻疹病毒抗体滴度升高（血凝抑制抗体至少1：128）。
4.脑脊液球蛋白，特别是γ球蛋白含量增加。
但是，许多SSPE临床表现非常不典型，在诊断过程中应弓|起注意，怀疑病例应及时查脑脊液麻疹病毒抗体。

SSPE患儿的神经系统症状一般出现于麻疹病毒感染后7-11年，所以对于有麻疹病史的10岁左右的患者，结合临床表现诊断时考虑到SSPE是不困难的，但是对于成人，SSPE的诊断经常被忽视。对那些脑白质、灰质均有病变，高级智能改变、肌阵挛，病程进行性加重的患者，诊断时神经科医生需警惕SSPE。

参考文献：

1.刘彩燕，李舜伟，崔丽英.亚急性硬化性全脑炎1例报道.中国现代神经疾病杂志.2012.12（1）.

2.Ravindra K，Anita M，Hardeep S.Subacute sclerosing panencephalitis.Rev Med Virol.2019.29（5）：e2058.