李建军教授专访：降LDL-C治疗是防治ASCVD核心

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素之一。加强血脂管理有利于控制心血管疾病危险因素，对降低心血管疾病的患病率、死亡率和致残率具有重要意义。其中，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平是防治ASCVD中重要的一环。在2022中国心血管健康大会期间，医脉通特邀国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院李建军教授进行专访，以深入了解ASCVD患者降LDL-C的治疗策略、方式以及未来展望。

李建军教授

MD，PhD，FESC，FACC，主任医师、教授、博士生导师

国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院

前冠心病中心副主任，前血脂中心暨51病区主任

国际动脉粥样硬化中国分会及亚太代谢与CVD联盟常务理事

国家CVD心血管代谢专委会副主委，健康医学专委会常委

中华医学会心血管代谢学组顾问

Cardiol Plus副主编；JACC: Aisa，JCM等10余种SCI期刊编委

中华老年CVD及中国AS杂志等10余种国内期刊副主编及编委

以第一和/或通讯作者在多种Lancet子刊，Circ Res，Diabetes Care等发表SCI论文370余篇，IF总计950余分（其中＞10分20余篇）

以第一完成人获中华医学奖/北京自然科学奖等成果奖5项

2022美国斯坦福大学2%世界终生顶级科学家收录

医脉通：对于ASCVD患者来说降低LDL-C是血脂异常管理的首要靶点，也是防治ASCVD的核心。请您结合指南及临床经验谈一下，在ASCVD患者中降LDL-C治疗的策略是什么，以及对防治ASCVD的临床意义。

李建军教授：高血压、高血糖、肥胖、吸烟等都是ASCVD的影响因素，但并不是致病因子。而LDL-C颗粒数量最多、直径最小、胆固醇含量最高以及附着Apo-B，使LDL-C成为致动脉粥样硬化的“罪魁祸首”，是ASCVD形成的致病性危险因素，因此，降LDL-C是防治ASCVD的核心。

降LDL-C治疗的策略，我个人总结为四点：

第一，早期、长期治疗。动脉粥样硬化在青少年时期开始发生，并随年龄增加而加重。早期启动降LDL-C治疗可显著延缓，甚至逆转斑块形成，减少心血管事件发生；且降LDL-C治疗时间越长，心血管获益越显著。

第二，联合治疗。联合治疗包括多种治疗方式联合应用，包括饮食、运动、药物以及物理方法等，其理论基础是机制互补、副作用更小、达标率更高、心血管事件更少。

第三，低一点更好。现有证据证实LDL-C水平越低，延缓或逆转斑块作用越明显。不断积累的研究证据推动了LDL-C目标下调。另外，要密切关注靶目标，根据不同危险分层，将患者的LDL-C控制到达标水平。

第四，综合管理。ASCVD是一种多因性疾病，且发病机制极其复杂，LDL-C并非唯一危险因素。除了LDL-C之外，也需要综合管理其他危险因素，可带来明显的心血管事件减少。

目前，降LDL-C的治疗方法众多、治疗手段非常强大，从原来的他汀、依折麦布，到现在的前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制剂（PCSK9单抗、Inclisiran）、ATP-柠檬酸裂解酶抑制剂（目前已在美国上市）等，以及机械治疗（如血浆置换术）等其他非药物治疗手段。贯彻以上四个策略，应用现有的手段使LDL-C水平达标，是管理LDL-C的重中之重。

医脉通：您刚才提到“LDL-C低一点更好”，这也被国内外血脂和心血管领域一致公认，那么LDL-C是否越低越好？血脂管理是ASCVD治疗的基石，其中LDL-C更是血脂异常管理的主要靶点。请您简要介绍一下目前临床实践中降低LDL-C的治疗方式以及新型药物？

李建军教授：虽然到目前为止，LDL-C还没有下限阈值，尚未看到LDL-C降低至什么水平，会出现特别大的危害，但现阶段缺乏足够的证据来支持“越低越好”。

由于目前人类的认知有限，对LDL-C尚未完全了解，所以“低一点更好”比“越低越好”科学性、哲理性更强。应用现有的治疗手段可以将LDL-C水平降到很低的水平甚至到0，但降至此水平会带来什么样的结果尚未可知。因此，我个人认为谨慎一点更好，“低一点更好”更适合现在的LDL-C管理情况。

目前，降低LDL-C的治疗药物包括他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂，另外还包括一些国产药物，如血脂康、脂必泰等。具体如何联合用药，需根据个人风险分层进行选择。如ASCVD一级预防中高危人群，可进行生活方式干预并应用中等强度他汀治疗。高危或极高危人群，需将LDL-C降得更低一点，单纯应用他汀，按照最新的达标标准，难以使患者的LDL-C水平达标，估计可满足30%左右的患者；若他汀联合依折麦布，估计70%-80%的患者可达标；他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂联合应用，基本可覆盖所有人群，但家族性高胆固醇血症（FH）除外。目前对于FH，尤其是纯合子FH，治疗效果并不理想，是未来人类需要克服的一项困难或大的障碍。

另外，其他药物，例如烟酸，降LDL-C效果不错，但对心血管事件减少没有太大影响。

降LDL-C的新型药物，包括血管生成素样蛋白3抑制剂（可使FH患者的LDL-C下降近50%）、ATP-柠檬酸裂解酶抑制剂等。反义寡核苷酸（ASO）、小干扰RNA（siRNA）、基因编辑、疫苗等都在研发中。2022年7月12日，碱基编辑疗法已完成首例患者用药，这也是碱基编辑疗法首次进入人体临床试验。

医脉通：随着新型药物的不断问世以及循证证据的积累，对于未来ASCVD患者的LDL-C管理策略，您如何展望？

李建军教授：整体来说，首先胆固醇学说由假设转化为定律，说明降低LDL-C一定会带来获益。再者LDL-C靶目标低一点更好，已经成为心血管领域的基本共识，降LDL-C靶点将被更低的目标值替代（现在的靶标为55mg/dl）。降LDL-C治疗将逐步地步入零级预防。为实现LDL-C水平达标，联合治疗将成常态，是大势所趋。

另外，降低LDL-C的新方法（长效/终生）值得期待。随着生物技术的发展，siRNA、ASO、疫苗和基因编辑的出现使新型降脂药物形式多样化，在相关研究中表现出良好的前景；另外更方便的用药周期、更多的靶点，对提高患者治疗依从性和进一步降低患者残余心血管风险带来更多希望。

关注LDL-C的同时多靶点探索势在必行。ASCVD是一种多因性疾病，除LDL-C之外，多靶点如脂蛋白(a)等，共同作用，综合管理，会带来更好的治疗效果。另外，跨专业药物的降LDL-C作用将受重视。强化危险因素综合管理可用来降低心血管残余风险。

目前，降LDL-C领域仍存在很多问题，例如不良反应、LDL-C水平过低会带来哪些危害，尤其是在人群管理方面达标率低，对疾病认知不到位而忽略管理等，都需经过长期观察和探索，任重道远。