一文了解，左主干冠状动脉疾病治疗如何选择？

左主干冠状动脉疾病（LMCAD）是一个复杂的临床过程，常合并多支血管疾病，可通过单独药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。目前的临床试验和临床实践指南为理解和指导LMCAD的治疗决策提供了重要依据，但试验患者仅反应实践中患者的一部分，患者个体化治疗决策仍然很困难。依据随机临床试验、荟萃分析和临床实践指南，美国心脏病学会心脏外科委员会和介入委员会共同制定了治疗LMCAD的实用治疗方法，并发表于JACC，为LMCAD治疗提出了建议和临床策略。

疾病介绍

左主干（LM）冠状动脉（CA）起自主动脉，分支到左前降支（LAD）和左回旋支（LCx）冠状动脉。LM冠状动脉为75%-100%左心室（LV）心肌供血。LM斑块破裂后引起心肌梗死（MI）累及整个左心室和具有左侧优势解剖结构患者的右心室下壁。LM狭窄可发生于开口（23%）、中段（15%）和远端（61%），根据疾病的位置和严重程度，治疗策略可能有所不同。

LMCAD患者通常患有多支血管疾病（MVD），仅4%-6%的患者发生孤立性LM狭窄。诊断LM疾病的历史金标准为冠状动脉造影，显著狭窄定义为管腔直径缩小＞50%；在严重疾病类别中，狭窄严重程度可进一步细分为中度（50%-69%）、重度（70%-90%）和危重（＞90%）（图1）。

图1 冠状动脉左主干远端狭窄严重程度

注：LM狭窄的严重程度可能影响临床对血运重建紧急程度的决定。

早期研究发现，50%-70%LM狭窄的患者在行CABG后可获得生存获益，因此LM疾病的干预阈值被设定为50%。

临床因素

在评估PCI与CABG治疗LM疾病的风险和获益时，要考虑患者因素以及可能影响最佳结局的临床因素。从患者的角度来看，在选择血运重建方法时可能考虑的因素包括症状缓解、寿命、恢复时间和术后无并发症。

在评估临床因素时，可以采用客观的评分系统：包括STS临床风险评分、EuroSCORE II和NCDR评分。综合解剖学和临床的评分系统包括：SYNTAX评分和2020更新的SYNTAX II评分。

全面术前评估的目的是评估对CABG、PCI和药物治疗的短期、中期和长期结局最有利或不利的临床、解剖和手术因素，以更好地调整医生和患者的目标。

图2 LMCAD的心脏团队考虑因素

与患者及家属的沟通需最大限度地了解问题，减少理解差异，并告知LM疾病的临床意义、可能的治疗方案以及每种方案的预期风险和获益。患者的个人意愿很重要，但患者必须了解这些意愿是否与当前指南或心脏团队的建议一致。

LM疾病PCI和CABG的手术因素

当评估LM疾病的血运重建策略时，需考虑孤立性LM疾病并不常见。在选择PCI或CABG治疗时，应考虑技术因素，以实现完全血运重建。当CABG或PCI都不理想时，也可考虑杂交手术或分阶段治疗。

LM疾病PCI技术考虑：

LM疾病的解剖结构可能会增加PCI的技术难度，应权衡选择PCI与CABG（图3）。大多数LM狭窄涉及LM分叉（LMB），与开口和中段血管狭窄患者相比，该位置进行PCI具有一定的挑战性。在非LMB和LMB解剖结构中，血管内成像的使用仍然是评估病变严重程度、PCI方法、适当的支架尺寸和支架扩张的重要和必要的辅助手段，而功能测试可帮助评估LM狭窄的血流动力学意义，并在考虑临时支架策略时评估边支损伤。

对于血管造影显示的中度病变，血管内超声（IVUS）可用于确定管腔狭窄的严重程度，如果IVUS显示最小管腔面积≥6mm²，则通常认为血运重建是安全的。在亚洲人群中，最小管腔面积Cutoff值为4.5mm²。血流储备分数（FFR）也有助于决定是否需要进行血运重建，FFR＞0.8，表示可推迟PCI。

图3 LM PCI注意事项

在LMB PCI中，首先考虑进行单支架策略或双支架策略。尽管大多数LMB PCI可以使用临时单支架策略，但解剖结构复杂的病变需要使用双支架策略。其次，关于双支架策略，DK-Crush似乎优于Culotte支架术。

LMB病变复杂性是决定PCI可行性和决定采用临时与专用双支架策略的重要因素。SYNTAX评分通常用于评估病变的复杂性。关于LM PCI的双支架与单支架策略的研究存在矛盾，研究之间缺乏标准化，尚无有关优效性的确定性结论。

LM疾病患者，特别是LMB疾病和不稳定的血流动力学或射血分数低的患者，可能无法耐受复杂PCI的缺血损伤，使用机械循环辅助支持装置（如Impella或主动脉内球囊泵）可以提供必要的血流动力学支持。

LM疾病CABG技术考虑：

孤立性LM病变适合CABG，除非伴有严重的弥漫性远端疾病。对于伴MVD的LMCAD患者，可使用足够的（最小1.5mm）远端靶血管进行完全血运重建。靶血管口径较小的心外膜血管、钙化壁或心肌内走行增加了CABG的复杂性。

LM疾病CABG技术考虑（图4）包括：

➤严重的LM狭窄可能导致体外循环CABG期间心脏停搏的发生。

➤在严重LMCAD的情况下，患者在麻醉诱导期间可能出现血流动力学不稳定，因此在使用心脏抑制剂进行诱导时应谨慎；诱导前使用血流动力学支持（例如，使用主动脉内气囊泵）可能会缓解该问题。

➤在CABG过程中加入逆行停搏液促进药物充分分布是一种简单的心肌保护方法。瓷化主动脉或主动脉粥样硬化斑块可通过非体外循环CABG处理，避免主动脉插管、主动脉阻断和桥血管与主动脉吻合，以防止发生栓塞性卒中。

图4 LM疾病的CABG技术考虑

CABG与PCI的对比试验

表1 LMCAD随机临床试验（按主要复合终点比较）

在这4项主要临床试验（表1）中，LM狭窄定义为＞50%，但EXCEL试验仅在额外血流动力学测试确定血流动力学显著时，才纳入狭窄≤70%的患者。EXCEL和NOBLE试验推荐采用IVUS指导PCI策略。尽管这些试验中尚未对IVUS进行正式研究，但亚组分析表明，使用IVUS可减少靶病变血运重建。

后续进行的几项荟萃分析（表2）表明，CABG和PCI在死亡率方面无显著差异。尽管围手术期MI发生率的差异取决于特定试验中使用的生物标志物（以及MI的定义），但与PCI相比，CABG的自发性MI发生率较低。就其他结果而言，PCI和CABG之间的卒中发生率相似，CABG术后重复血运重建持续减少。

表2 Meta分析主要终点比较

表3 LM随机临床试验（按终点和最长报告随访时间进行比较）

现行指南建议

表4 2021 ACC/AHA/SCAI和2018 ESC/EACTS关于LM疾病患者的建议

LM病的实用方法

LM疾病是CAD的特殊类型，有力的证据表明，在稳定患者中，血运重建比单纯药物治疗更有利于患者预后，可提高患者生存率。

对于病情和症状稳定的患者，不鼓励进行临时干预。在更紧急地情况下，首选快速的多学科团队合作决策。在患者病情稳定的情况下，首先考虑心脏团队治疗策略。大多数危重和/或严重LM狭窄的患者应在出院前进行快速手术评估，但对于特定的病情稳定患者，可选择进行快速门诊评估和密切随访。对于CABG风险过高的患者，应该由经验丰富的介入团队评估PCI的可行性，而不是简单地将患者归于单纯药物治疗。

根据特定机构、特定手术和介入团队的专业知识、经验和结果，特定患者的最佳血运重建策略可能有所不同。

在确定患者的最佳治疗方案时，必须仔细评估患者的短期和长期目标，须客观、谨慎，并将患者的最大利益置于临床决策的首位。

最后，需考虑对接受血运重建的LM疾病患者进行长期随访及规范基础治疗：

➤对于接受PCI的患者，必须应用双联抗血小板治疗（DAPT），并且告知患者遵守DAPT的重要性，以避免支架内血栓形成等并发症；

➤对于接受CABG的患者，须与患者及其家属充分讨论胸骨切开术的预防措施；

➤所有LM疾病患者都需给予积极的指南指导性药物治疗，包括高强度他汀类药物、改变生活方式（如戒烟和运动）、控制高血压（包括β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂）、控制糖尿病和其他心血管危险因素；

➤对于左心功能障碍的患者，给予最优化指南指导性药物治疗。

结语

➤LM疾病是CAD的特殊类型，可分为开口、中段和远端病变，并经常合并多支血管疾病。

➤在选择LM疾病患者血运重建方案时，建议采用心脏团队的治疗策略，综合考虑临床、手术操作、术者及机构等因素，并结合临床指南。

➤多学科心脏团队的参与和共同决策是治疗的关键。

医脉通编译自：Davidson LJ, Cleveland JC, Welt FG, et al. A Practical Approach to Left Main Coronary Artery Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Nov 29; 80(22): 2119-2134. doi: 10.1016/j.jacc.2022.09.034. PMID: 36423996.