急性胸痛的评估与处理决策路径，看看专家如何解读？

胸痛是急诊就诊常见的原因之一，其病因复杂，涉及多个器官和系统，易误诊漏诊，因此早期识别、规范评估胸痛原因，对挽救患者生命及改善预后至关重要。在2022中国心血管健康大会上，来自中国人民解放军南部战区总医院的张金霞教授对近期发布的《2022 ACC专家共识：急性胸痛评估和处理决策路径》进行了深度解读及思考，并总结了7大要点。

共识说明

➤该共识限定了相应的人群，适用于急诊科的急性胸痛或其他提示心肌缺血症状的患者，也适用于疑似的急性冠状动脉综合征（ACS）评估，但对稳定型心绞痛或在急诊科以外进行评估的患者并不适用。

➤该共识侧重于快速评估和处置疑似ACS患者，不涉及明确ACS患者的评估和管理，也不作为心肌梗死（MI）诊断和管理的指南。如何快速筛选或排除ACS患者是该共识的重点。

➤专家共识也体现了以高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测为中心的临床决策路径，未涉及如何处理。

7大共识要点

要点1 初始评估

•急性胸痛患者的初始临床评估应侧重于快速识别和治疗有生命危险的患者，如ACS、主动脉夹层和肺栓塞；

•对于血流动力学不稳定、有明显心律失常或有明显心力衰竭证据的患者，应进行适当的评估和治疗，不能加速临床决策路径；

•问诊：胸痛六要素（疼痛性质及相关症状、部位、发作时间、持续时间、放射部位、诱发和缓解因素）；

•体格检查：高危-低心排血量（心动过速、低血压、四肢冷凉、尿量少和精神状态改变）、心力衰竭（肺水肿、颈静脉压升高和周围水肿）以及与急性二尖瓣反流或室间隔缺损有关的新发收缩期杂音。

•推荐无需紧急介入的患者进行胸片检查，有助于识别肺水肿及非心源性胸痛原因。

要点2 初始评估——心电图

10分钟内完成心电图，对于初始诊断不明确的患者，按照指南动态复查心电图。进行初始心电图评估可将患者分为四类：

➤ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及其等危症：主要包括后壁STEMI、（Smith）Sgarbossa标准、De Winter征及超急性期T波；这类患者应按照STEMI指南尽快行血运重建；

➤典型急性或亚急性心肌缺血主要包括缺血性ST段压低或T波倒置、aVR导联ST段抬高伴有多导联ST压低、Wellens征；这类患者应按照非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）指南来处理；

➤可疑急性心肌缺血或梗死患者，应咨询心内科、短时间（15-30分钟）内复查心电图以及完善急诊超声心动图；

➤无心肌缺血表现患者，应进入后续临床决策路径。

张教授提到，根据胸痛中心流程，强调短时间即15-30分钟内复查心电图，也强调对于怀疑的患者，尽快紧急启动床边超声心动图。在将来胸痛中心的建设中，床边超声心动图检查非常重要。第4类患者才进入该共识中所讲的临床路径当中。

要点3 hs-cTn测定

➤心肌肌钙蛋白T（cTnT）或心肌肌钙蛋白I（cTnI）是心肌损伤的金标准生物标志物；

➤hs-cTn检测比常规检测更适合急性胸痛的评估；

➤关于hs-cTn异常的定义：

•“正常参考人群”得出的第99百分位正常参考值上限（URL）cTn值作为MI诊断的分界点。

•大规模人群队列中的研究表明，如轻微的cTn升高（可检测到但低于99百分位URL）与结构性心脏病、更糟糕的心血管结局和死亡率增加有关。同样，在被排除为MI的急性胸痛患者中，hs-cTn升高也与更差的结局相关。因此即使hs-cTn不高，也可能与ACS有关，hs-cTn值仍然需要与相应临床背景结合来评估。应进行系列hs-cTn测量以确认MI诊断，峰值可用于评估MI大小。

要点4 应用hs-cTn的临床路径

表1 hs-cTn临床决策路径

图1 改良的ESC hs-cTn 0/1小时排除临床路径

图2 High-STEACS早期排除临床路径

➤相较使用灵敏度较低的cTn检测方法和使用hs-cTn的ESC 0/3小时算法而言，迄今为止进行的研究（包括现实世界研究）表明，ESC 0/1小时、0/2小时和High-STEACS评价能够对低风险患者进行快速识别或处理、从而有效缩短患者急诊停留时间；

➤建议使用ESC 0/1小时（或0/2小时）和High-STEACS方法，而不是简单地使用0和3小时的第99个百分位值来排除急性MI；

➤hs-cTn检测较标准检测方法可检出更多的2型MI和急慢性心脏损伤患者；

➤hs-cTn检测的主要价值是加速的胸痛评估，快速排除MI患者，减少急诊科拥挤和限制不必要的资源使用。

张教授提到，该共识重点强调了在首次医疗接触时，胸痛症状≥3小时、hs-cTnT＜6 ng/L，可以直接排除高危患者，识别低危患者。

要点5 cTn检测以外的额外风险分层

➤对于表现为可能的ACS症状的患者，连续的常规（即非hs-cTn）cTn值小于99百分位URL和非缺血性心电图表现，改良HEART评分（<3）或EDACS评分（<16）可以帮助确定低危患者。

➤中度或高度危险评分、cTn浓度升高、缺血性心电图表现或高度怀疑不稳定型心绞痛的患者，应进一步进行诊断性检查。

表2 改良HEART评分和EDACS评分

➤基于该共识推荐的hs-cTn算法结合非缺血性心电图确定为低风险的患者，无需进一步住院诊疗；

➤被归到中等风险的患者需要在3-6小时内进行系列的hs-cTn测定；

➤对于中风险且hs-cTn无动态升高患者，应结合其既往检查结果、症状提示ACS可能性、既往hs-cTn水平、风险评分以及快速随访的可及性，来决定是否行进一步无创检查。

图3 中等风险患者的评估路径

要点6 后续评估：无创诊断测试

➤在中风险患者中，如果无明确冠心病病史、既往胸部CT平扫未见严重冠脉钙化、既往负荷试验正常/轻度异常/结果不确定、无碘造影剂过敏/严重肾功能不全、高质量负荷试验不可及的患者，应首选冠脉CT检查；

➤如果有明确冠心病病史、既往胸部CT平扫可见严重冠脉钙化、碘造影剂过敏风险高、严重肾功能不全、高质量冠脉CT不可及的患者，应首选负荷试验。

图4 指南指导的疑似ACS中等风险患者的进一步辅助检查流程

要点7 心肌损伤的分类、评估和处理

➤CDP分类为高风险的患者应归类为1型/2型MI，或急性与慢性心肌损伤，可针对患者心肌损伤的诱因和临床表现进行管理；

➤1型MI患者可根据ACC/AHA STEMI指南和NSTE-ACS指南进行处理，并建议心内科门诊密切随访，出院时转诊进行心脏康复治疗；

➤2型MI或急性心肌损伤患者可由多学科专家团队，针对MI或心肌损伤的潜在诱因进行管理。此类患者后续不良事件的发生率较高，建议由专门的心脏专科门诊进行随访；

➤慢性心肌损伤患者不需要进行常规住院治疗（除外有住院指征患者）或请心内科医生会诊，但建议此类患者进行个体化治疗。

表4 心肌损伤表型

专家思考

最后，张教授指出，该专家共识体现了以hs-cTn检测为中心的临床决策路径，帮助快速地诊断和排除MI患者，减少患者在急诊科的积压，更好地利用医疗资源。另外，特别强调了医生的临床基本功是最重要，只有心电图无缺血改变，需要进一步鉴别时才引用，hs-cTn的测定不看绝对值，动态观察变化更加重要。胸痛中心的流程图的制定是集指南、专家共识之大成，避免更多地漏诊和误诊。