一图八表，诠释欧美心衰指南异同

近日，ESC HEART FAILURE发表的文章对《2022 ACC/AHA/HFSA心衰诊疗指南》（简称“美国指南”）和《2021 ESC心衰诊疗指南》（简称“欧洲指南”）进行了对比，以期指导临床医生根据患者情况选择合适的诊疗方法，并指导写作委员会解决差异，以便在未来的指南中保持更好的一致性。

心衰分期

表1 心衰分期

注：HFrEF，射血分数降低的心衰；HFimpEF，射血分数改善的心衰；HFmrEF，射血分数轻度降低的心衰；HFpEF，射血分数保留的心衰；LVEF，左心室射血分数

心衰评估和诊断

美国和欧洲心衰指南推荐的心衰诊断和临床评估流程相同，如图1所示。

图1 疑似心衰患者的诊断流程图

两部指南诊断和评估方法的比较，如表2所示。两指南均强调进行全面的病史和体格检查，对于12导联心电图和实验室检查的要求也相似。

表2 欧美指南心衰诊断和评估推荐对比

注：TTE，经胸超声心动图；GDMT，指南导向药物治疗；NT-proBNP，N末端B型利钠肽前体；BNP，B型利钠肽；CPET，心肺功能运动试验

风险患者及心衰前期患者的预防

美国心衰指南为有心衰风险及心衰前期患者提出了不同的药物和非药物治疗建议；欧洲指南则仅提出了预防策略（表3）。此外，美国心衰指南还讨论了心衰前期患者的预防（表4）。

表3 具有心衰特定危险因素人群的治疗策略

注：CAD，冠心病；CVD，心血管疾病；SGLT2i，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；NR，未报告。

表4 心衰前期患者的建议

HFrEF治疗

两部指南中对于HFrEF药物治疗推荐的总体结构几乎相同。袢利尿剂可用于有充血症状的患者，美国指南推荐对于应用袢利尿剂无反应的患者可加用噻嗪类利尿剂；欧洲指南也指出，对于存在利尿剂抵抗的HFrEF患者，联合应用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂具有协同利尿作用。

表5 HFrEF推荐药物汇总

仅美国心衰指南中提及了Omega-3 多不饱和脂肪酸 (PUFA) 补充剂和钾结合剂，认为这可能对HFrEF患者有所帮助 (IIb)。

美国心衰指南（I）建议滴定指南导向药物治疗（GDMT）以达到目标剂量，欧洲心衰指南则建议向上滴定至临床试验推荐的剂量。ESC推荐更频繁的剂量管理，可每1-2周一次（IIa）。

值得注意的是，在进行GDMT时，即使在较低剂量下观察到了症状改善，也应达到目标剂量。

此外，根据这两部指南均推荐，植入式心律转复除颤器（ICD） 可用于合并缺血性疾病、LVEF≤35%、NYHAⅡ/Ⅲ，且预期生存期＞1年的HFrEF患者。

美国心衰指南建议，NYHA Ⅰ级、心梗后≥40d，LVEF≤30%，且预期生存期＞1年的患者，植入ICD，以降低心源性猝死和总体死亡风险。欧洲指南认为，ICD可用于从心律失常中恢复并导致血流动力学不稳定的患者。

两部指南均强烈推荐，LVEF≤35%、左束支传导阻滞（LBBB）、QRS持续时间＞150ms，且为窦性心律的心衰患者进行心脏再同步化治疗（CRT）。

欧洲指南强调需要进行右心室起搏的患者使用CRT进行治疗，美国指南则仅给予了Ⅱa类推荐。

两部指南均推荐，非LBBB模式合并QRS持续时间＞150 ms或LBBB合并QRS持续时间120-149 ms的患者，考虑CRT治疗。

美国心衰指南推荐HFrEF患者进行非药物治疗。建议患者进行限钠治疗（＜2300 mg/d），以降低充血。然而，目前尚无相关试验支持。美国指南强烈建议患者进行体育锻炼；建议患者考虑呼吸道疫苗接种，筛查抑郁症、社会孤立、衰弱等；并认为心脏康复对患者有利，

ESC指南也建议患者进行自我管理，坚持进行体育锻炼，进行流感和肺炎球菌疫苗接种，以及进行基于运动的心脏康复计划等。

HFmrEF治疗

HFmrEF相关建议如表6所示，两部指南均推荐患者应用利尿剂进行治疗，以缓解症状和体征（Ⅰ）；均推荐患者进行ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA治疗，以降低心衰住院和死亡风险。

表6 HFmrEF相关推荐

由于HFimpEF仅在美国心衰指南中提出，因此指南推荐此类患者继续进行GDMT进行治疗，以防止心衰和左心室功能障碍复发（Ⅰ）。即使患者已没有症状，也应继续进行治疗；对于症状改善不佳的患者，可优化GDMT治疗。

HFpEF治疗

表7 HFpEF相关药物治疗建议

急性心衰

表8 急性心衰管理

医脉通编译自：Amir Hossein Behnoush, Amirmohammad Khalaji, Nasim Naderi, et al. ACC/AHA/HFSA 2022 and ESC 2021 guidelines on heart failure comparison. First published: 02 December 2022 https://doi.org/10.1002/ehf2.14255.