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如何规范使用「二甲双胍复方制剂」?专家共识给出建议

2022-12-19 11:54:01来源:医脉通阅读:11次

引言:二甲双胍复方制剂有哪些?如何规范使用?

 

2型糖尿病(T2DM)是一种多因素相关的进展性疾病,单药治疗经常难以有效满足临床需求。二甲双胍是国内外指南推荐的基础用药,但由于高血糖发生的机制复杂,随着T2DM的进展,单药治疗达标率低,多种药物联合治疗患者依从性差。因此,以二甲双胍为基础的固定复方制剂(FDC)成为联合治疗的重要选择,在T2DM管理中发挥重要作用。

 

近日,《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》于《中华糖尿病杂志》发布,为增进临床医师对此类药物的了解,促进合理应用提供建议。

 

二甲双胍复方制剂有哪些?

 

针对T2DM的不同病理生理机制,我国已上市5大类以二甲双胍为基础的FDC,其具体成分及特征见表1。

 

表1 我国上市的以二甲双胍为基础降糖药物FDC的种类和临床获益

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规范使用:不同种类复方制剂的疗效、安全性及其适用人群

 

一、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(DPP-4i)/二甲双胍FDC

 

1.疗效:可兼顾空腹血糖和餐后血糖,不增加低血糖风险,对体重影响中性或小幅减轻体重,胃肠道不良反应少。

 

2.建议使用人群:

 

(1)新诊断T2DM患者,HbA1c高于个体化目标1.5%或≥7.5%,用于早期联合治疗或起始联合治疗。

(2)二甲双胍单药治疗HbA1c不达标患者的替换治疗方案。

(3)现有治疗方案血糖控制虽然达标,但每天服药次数≥3次或存在低血糖发作,可以换用DPP-4i/二甲双胍FDC,特别是老年患者。

(4)如果使用DPP-4i/二甲双胍FDC治疗后血糖不达标,患者有超重或肥胖高血压动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)、慢性肾脏病CKD)、心力衰竭(heart failure,HF)等,建议加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)联合治疗;如果伴有胰岛素抵抗和高胰岛素血症,建议加用噻唑烷二酮类或泛过氧化物酶增殖体激活受体激动剂;如果空腹C肽<1.1 ng/ml或低于实验室检查正常范围的最低值,建议加用基础胰岛素

 

3.不良反应:较少,接受DPP-4i/二甲双胍FDC治疗的患者,胃肠道不良事件的发生率与接受二甲双胍单药治疗的患者相似。

 

4.禁忌证:(1)有二甲双胍使用禁忌证患者;(2)1型糖尿病;(3)对该类药物过敏者。

 

5.注意事项:(1)有HF高风险患者避免使用沙格列汀/二甲双胍FDC;(2)在急性胰腺炎发病期间避免使用此类FDC;(3)如HbA1c<6.0%,此类FDC剂量可以减为半量使用。

 

二、SGLT2i/二甲双胍FDC

 

1.疗效:可协同降糖,同时减轻体重、降低血压、降低尿酸。

 

2.建议使用人群:

(1)合并ASCVD及高危风险,或伴有超重/肥胖、高血压、HF、CKD者,优先选择恩格列净/二甲双胍FDC。

(2)SGLT2i/二甲双胍FDC治疗后血糖如不达标,可根据不同情况分别联合胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)、DPP-4i、噻唑烷二酮类或泛过氧化物酶增殖体激活受体激动剂或基础胰岛素。

(3)二甲双胍单药治疗HbA1c不达标患者的替换治疗方案。

 

3.不良反应:(1)泌尿生殖系统感染,但多为轻、中度;(2)具有利尿作用,可能引起血容量不足(头晕、乏力、低血压等);(3)胰岛功能较差或碳水化合物进食过少,可能引起血糖正常型酮症酸中毒。

 

4.禁忌证:(1)有二甲双胍使用禁忌证患者;(2)1型糖尿病;(3)泌尿生殖系统感染未治愈者;(4)血容量不足,血压偏低者,体重指数(BMI)<18.5 kg/m^2者。

 

5.注意事项:(1)服用SGLT2i/二甲双胍FDC,除合并HF患者,每天应增加饮水量800~1 000 ml,既促进排尿,又防止血容量下降,高血压患者血压<120/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时,可适当减少降压药物剂量;(2)每次排尿结束后建议使用卫生消毒纸巾将尿道口擦拭干净,防止葡萄糖局部残留;(3)尿酮体阳性+时无须停药,尿酮体阳性++及以上时要查明原因,必要时停药。

 

三、噻唑烷二酮类/二甲双胍FDC

 

1.疗效:随机、双盲、多中心研究结果显示,把经二甲双胍单药治疗血糖不达标的患者(基线HbA1c 7.3%),随机分配到吡格列酮(30 mg)/二甲双胍(1 700 mg)FDC组或格列美脲(2 mg)联合二甲双胍(1 700 mg)组治疗24周,两组疗效相当,HbA1c分别进一步下降了0.8%和1.0%,体重均增加0.7 kg;与格列美脲联合二甲双胍治疗相比,吡格列酮/二甲双胍FDC组空腹胰岛素水平显著下降,高密度脂蛋白胆固醇显著升高。高胰岛素正葡萄糖钳夹技术检测研究显示,吡格列酮联合二甲双胍增加胰岛素敏感性53%,高于吡格列酮和二甲双胍单药组(分别为27%和20%),具有协同增效作用。吡格列酮/二甲双胍FDC降低HbA1c幅度为1.58%~2.78%,控制血糖持久有效。TOSCA.IT研究结果显示,吡格列酮联合二甲双胍能显著降低缺血性心脏病、致死和非致死性心肌梗死卒中、下肢截肢及大血管事件发生率。

 

2.建议使用人群:

(1)用于伴明显胰岛素抵抗的T2DM患者。

(2)空腹C肽>1.1 ng/ml或大于正常参考范围下限、非超重(BMI<24 kg/m^2)的T2DM患者。

(3)二甲双胍单药治疗HbA1c不达标患者的替换治疗方案。

(4)此类FDC治疗后血糖如不达标,根据不同情况分别联合GLP-1RA、DPP-4i、SGLT2i或基础胰岛素。

 

3.不良反应:(1)水肿、体重增加;(2)极少数患者与骨折、HF风险增加有关。

 

4.禁忌证:(1)有二甲双胍使用禁忌证患者;(2)HF:纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级及以上;(3)严重骨质疏松和有骨折病史的患者。

 

5.注意事项:(1)与胰岛素联用时,低血糖风险增加,注意调整减少胰岛素剂量;(2)用药后如发生水肿,可减少钠盐摄入,必要时使用螺内酯和SGLT2i改善水肿,严重水肿不消退时考虑停药;(3)用药后新发HF者应考虑停药。

 

四、格列奈类/二甲双胍FDC

 

1.疗效:随机对照试验结果显示,每天2次分别服用瑞格列奈(4 mg)/二甲双胍(1 000 mg)FDC或罗格列酮(4 mg)/二甲双胍(1 000 mg)FDC的降糖疗效和安全性相当。

 

2.格列奈类/二甲双胍FDC建议使用人群:

用于空腹C肽>1.1 ng/ml或大于正常参考范围下限、体型较瘦(BMI<18.5 kg/m^2)的T2DM患者。

 

3.不良反应:低血糖、体重增加。

 

4.禁忌证:(1)有二甲双胍使用禁忌证患者;(2)对格列奈类药物过敏者;(3)1型糖尿病或空腹C肽<0.5 ng/ml的T2DM患者;(4)伴有急性并发症(酮症酸中毒/高渗状态)、感染、外伤、重大手术等应激情况。

 

5.注意事项:(1)如果对二甲双胍无胃肠道不适反应,考虑在餐前即刻服用;(2)随餐用药,低血糖的风险和程度低于磺脲类药物;(3)不可与磺脲类药物合用。

 

五、磺脲类/二甲双胍FDC

 

1.疗效:多中心、随机对照试验显示,格列吡嗪/二甲双胍FDC组的HbA1c降幅显著优于格列吡嗪组或二甲双胍单药组(HbA1c降幅分别为1.3%、0.4%和0.2%),格列吡嗪/二甲双胍FDC组HbA1c<7%达标率是格列吡嗪或二甲双胍单药组的4倍(达标率分别为36.3%、8.9%和9.9%)。

 

2.建议使用人群:

 

用于空腹C肽>1.1 ng/ml或大于正常参考范围下限、体型消瘦(BMI<18.5 kg/m^2)的T2DM患者。

 

3.不良反应:低血糖,体重增加。多中心、随机对照试验结果显示,格列吡嗪/二甲双胍FDC、格列吡嗪单药、二甲双胍单药3组患者的体重分别下降0.3、0.4和2.7 kg,格列吡嗪/二甲双胍FDC低血糖发生率高于二甲双胍组(分别为12.6%和1.3%)。

 

4.禁忌证:(1)有二甲双胍使用禁忌证患者;(2)1型糖尿病或空腹C肽<0.5 ng/ml的T2DM患者;(3)伴有急性并发症(酮症酸中毒/高渗状态)、感染、外伤、重大手术等应激情况;(4)严重肝、肾功能不全,对该类药物有过敏者。

 

5.注意事项:(1)从小剂量起始,谨防低血糖;老年人及肝、肾功能不全的患者更容易引发严重低血糖,应避免使用;(2)不可与格列奈类药物合用。

 

参考资料:《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》编写组.以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识[J].中华糖尿病杂志, 2022, 14(12) : 1380-1386. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20220930-00505.

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